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大爱助行--广东省髋/膝关节置换手术治疗项目 [复制链接]

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离线泥土
 

发帖
1946
所在地区
山东
只看楼主 倒序阅读 0楼 发表于: 2013-08-30
— 本帖被 泥土 执行提前操作(2013-09-05) —
表一        
大爱助行项目资助申请书
XdGA8%^cY  
"%fvA;  
广东省慈善总会“大爱助行”项目组: =d`/BDD  
我是____________(患者/家属姓名),(本人/家属)患有___________________,因家庭经济收入较低,无力承担全部手术费用,现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助,以协助完成本人手术治疗。 n ;0x\Q|S  
作为患者(或患者家属),我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道,广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助,不能承担手术效果、手术风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时,我们同意为帮助宣传该救助项目,广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片,我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 q3$;lLsb;j  
患者/家属:_____________(签字)
2O  年    月    日
q?2kD"%$  
备注省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份):1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明。病人统一填写此申请书,能否获得省总会的资助,待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。) @Yy']!Ju  
[" nDw<U  
O/bpm-h`8c  
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表二
省慈善总会“大爱助行”项目申请资助审核评估表(一式三份)
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编号:
u<a =TPAU  
姓名
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*u?N{LkqS  
Hsi<!g.  
G,JK$j>*l  
出生年月
>2@ a\  
    
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_.G p}0a  
家庭地址
q+}Er*r  
X/-u$c  
邮编
XbL\l  
G2e0\}q  
联系电话
oCR-KR>{Q  
n> O3p ~  
是否低保
P},d`4Ty@  
*w_f-YoXp  
低保 T!pjv8y@R  
证号
{ 0 vHgi  
[sweN]b6F  
民族
_M9-n  
SVc5mS|up  
监护人
- |j4u#z  
K_t! P  
与患者关系
L !V6 Rfy  
~<&47'D  
身份证
gyAKjLqqpi  
a<ztA:xt|1  
是否参加新农合
s5SKQ#,@P  
是( )否(  
268H!'!\  
病情诊断
 cnwpd%]o  
类风湿关节炎累及髋关节:左(  )右(  ) 类风湿关节炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他             990sE t?  
强直性脊柱炎累及髋关节:左(  )右(  ) 强直性脊柱炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他                                            
K^fH:pV  
E#A}J:  
+7|Qd}\X  
! fSM6Vo  
SFRQpQ06  
t ]yD95|  
PDH00(#;+  
_;yi/)-2  
家庭情况 "f-z3kL  
yqKERdm  
家庭主要成员 6pi^rpo  
(所有家庭成员姓名、年龄、职业)
ZJeTx.Gi6  
-)2sR>`A%  
家庭经济收入来源
!mLD`62.  
)i{B:w\ ^  
家庭支出情况
35X4] t  
X`E3lgfqT  
家庭年总收入
#pm0T1+jW  
XP'7+/A  
当地人均年收入
56Gc[<nR  
.ECT  
证明人
g4fe(.?c,  
ZQQ0}  
身份证
!mtq?LV  
h,WF'X+  
电话
U*7Yi-"/*  
b3RCsIz  
地址
eFiUB  
>:yU bo)  
证明人
hJcN*2\:  
(hv>vfY@  
身份证
"Ooc;xD3<  
/>E:}1}{  
电话
pHkhs{/X  
3(/J(8  
地址
#Z.2g].  
%juR6zB%8  
DHnu F@M  
QY]G+3W  
m:A1wL4c6  
95%, 8t  
各单位审核意见
V=LJ_T"z0  
Z}*{4V`R  
户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见 Z 71.*  
DRUvQf  
d#*n@@V4  
= rLL5<  
PWw2;3`-6w  
RN"O/b}qQ  
        (公章) 3] u[NR  
            
{~RS$ |  
yDdi+  
县(区)民政局(慈善会)审核意见 E6FT*}Q  
*U69rbYI  
'&#YaD=""  
            
      
(公章)
          
|#6))Dh  
市民政局(慈善会)审核意见
       (公章)
         
g.re`m|Aj  
广东省慈善总会审核意见
      
(公章)
           
w2/3\3p  
^&mJDRe  
本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。             申请人签字:
OKH4n/pq  
家庭困难情况自述
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7Ib/Cm0d|  
g[d.lJ=Q-N  
]$VYzE2e  
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t'{\S_  
| <q9Ee  
%di]1vQ  
                                                                         申请人: zL<<`u?  
                                                   20   年   月   日 T .57Okp  
g,0u_$U  
备注:本页由患者或患者亲属书写,需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况,并详细描述家庭具体贫困程度,造成贫困的原因。必须本人在本页签名,不会写字者可找人代写,但需代笔人签名,患者家属按手印。 JGB 9Z   
省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。 WE hDep:  
|QI FtdU5T  
)t-Jc+*A>  
2unaK<1s  
温馨提示:
#s-^4znv9  
1、        请各位病友按表格里面的备注要求提交齐全所需附件:均一式三份,如:1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明;4、彩色相片。以免遗漏造成审核不便或带来不必要的麻烦。2、        表一、表二的所有填写内容能填写尽量填写,能盖章尽量盖章以便审核需要。 .-Xp]>f,  
3、        可将您现有的病历资料,如X光片、CTMRI等一起附上以便本项目医疗技术组专家鉴定评估。4、        可将您填写好、盖好章的表格等材料扫描自己留存一份,以备不时之需。
做好以上几点后,将您的申请材料发邮件至何伟院长
*yx&4)Or  
邮箱:hewei1123@21cn.com5、        待审核通过后,我们将会有专人联系您。
祝您一切顺利!
广州中医药大学第一附属医院
M^E\L C  
申请表格下载: 爱助行.rar (14 K) 下载次数:47 BV8-\R@  
OZ /!= ;  
keBf^NY  
如有什么事情需要协调的可以联系蓝冰儿,qq为395946264,加好友注明:大爱助行。谢谢! )TmqE<[  
[= GVK  
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线泥土

发帖
1946
所在地区
山东
只看该作者 1楼 发表于: 2013-08-30
希望有需求的病友可以顺利申请
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线阿婧
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1967
所在地区
广东
只看该作者 2楼 发表于: 2013-08-30
要盖好多章哦,
离线魔幻天情
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所在地区
陕西
只看该作者 3楼 发表于: 2013-08-30
请问不是广东省内的患者可以申请吗?
天高任鸟飞,海阔凭鱼跃!
离线回眸
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9332
所在地区
辽宁
只看该作者 4楼 发表于: 2013-08-30
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线回眸
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9332
所在地区
辽宁
只看该作者 5楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  @Taj++ua  
/#Y)nyE  
我问过冰儿了,仅限于广东户籍的。
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线猪哥哥

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11808
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国外
只看该作者 6楼 发表于: 2013-08-30
        
离线泥土

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1946
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山东
只看该作者 7楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  0VsQ$4'V^  
 gGF]Dq  
是的,有地区限制,不好意思
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
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2828
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只看该作者 8楼 发表于: 2013-08-31
好消息!
离线李隆文
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湖南
只看该作者 9楼 发表于: 2013-09-02
呵呵  不过我是湖南的   广东的朋友可以试一下  
只有经历地狱般的磨炼,才能炼出创造天堂的力量。
      自我提升,才是硬道理。
            扛扛滴!!!!!
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1037
所在地区
只看该作者 10楼 发表于: 2013-09-05
为广东的兄弟姐妹顶一个
离线临渊慕鱼

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6836
所在地区
广东
只看该作者 11楼 发表于: 2013-09-05
各省慈善总会都应开展类似的活动,帮助更多有困难需要帮助的人。 B4&K2;fg_  
临渊慕鱼不如退而结网;扬汤止沸不如釜底抽薪。
本人观点, 仅供参考!  具体治疗, 请遵医嘱!
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8
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广东
只看该作者 12楼 发表于: 2013-09-14
广东省的德政, =7e|e6  
希望风行神州
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5
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北京
只看该作者 13楼 发表于: 2013-09-21
唉,山西省咋就没有这样的爱心活动,离人家广东差了好多
离线贾雨
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319
所在地区
只看该作者 14楼 发表于: 2013-10-14
很好的政策,希望更多的人得到救助
离线止如水
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26
所在地区
只看该作者 15楼 发表于: 2013-10-25
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34
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广西
只看该作者 16楼 发表于: 2013-11-17
我想知道哪里有腰柱矫正援助没有?
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142
所在地区
只看该作者 17楼 发表于: 2013-12-31
顶下这贴,真好~。可惜只限广东,啥时候福建也能推行这项活动就好了,哎
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41
所在地区
广东
只看该作者 18楼 发表于: 2014-10-16
这个是什么时候都有的吗
离线磨镜台
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6
所在地区
只看该作者 19楼 发表于: 2015-12-25
用户被禁言,该主题自动屏蔽!