大爱助行--广东省髋/膝关节置换手术治疗项目|爱心援助专版

离线泥土

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所在地区: 山东

只看楼主倒序阅读 0楼发表于: 2013-08-30

— 本帖被泥土执行提前操作(2013-09-05) —

表一

大爱助行项目资助申请书

广东省慈善总会“大爱助行”项目组：
我是____________（患者/家属姓名），（本人/家属）患有___________________，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助，以协助完成本人手术治疗。
作为患者（或患者家属），我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该救助项目，广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
患者/家属：_____________（签字）

2O 年月日

备注：省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节，导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份)：1、患者身份证、户口本复印件，医院检查报告诊断书；2、属低保家庭，需提供低保证复印件；3、非低保家庭需提供贫困证明。（病人统一填写此申请书，能否获得省总会的资助，待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。）

表二

省慈善总会“大爱助行”项目申请资助审核评估表（一式三份）

编号：

姓名

性别

出生年月

年月日

彩色相片

家庭地址

邮编

联系电话

是否低保

低保
证号

民族

监护人

与患者关系

身份证

是否参加新农合

是（）否（）

病情诊断

类风湿关节炎累及髋关节：左（）右（）类风湿关节炎累及膝关节：左（）右（）其他
强直性脊柱炎累及髋关节：左（）右（）强直性脊柱炎累及膝关节：左（）右（）其他

家庭情况

家庭主要成员
（所有家庭成员姓名、年龄、职业）

家庭经济收入来源

家庭支出情况

家庭年总收入

当地人均年收入

证明人

身份证

电话

地址

证明人

身份证

电话

地址

各单位审核意见

户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见

（公章）
年月日

县（区）民政局（慈善会）审核意见

（公章）

年月日

市民政局（慈善会）审核意见

（公章）

年月日

广东省慈善总会审核意见

（公章）

年月日

本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。申请人签字：

家庭困难情况自述

申请人：
20 年月日

备注：本页由患者或患者亲属书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并详细描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。必须本人在本页签名，不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患者家属按手印。
省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋和/或膝关节，导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。

温馨提示：
1、 请各位病友按表格里面的备注要求提交齐全所需附件：均一式三份，如：1、患者身份证、户口本复印件，医院检查报告诊断书；2、属低保家庭，需提供低保证复印件；3、非低保家庭需提供贫困证明；4、彩色相片。以免遗漏造成审核不便或带来不必要的麻烦。2、 表一、表二的所有填写内容能填写尽量填写，能盖章尽量盖章以便审核需要。
3、 可将您现有的病历资料，如X光片、CT、MRI等一起附上以便本项目医疗技术组专家鉴定评估。4、 可将您填写好、盖好章的表格等材料扫描自己留存一份，以备不时之需。

做好以上几点后，将您的申请材料发邮件至何伟院长

邮箱：hewei1123@21cn.com5、 待审核通过后，我们将会有专人联系您。

祝您一切顺利！

广州中医药大学第一附属医院