2009年欧洲抗风湿联盟治疗类风湿关节炎推荐 [复制链接]

欧洲抗风湿联盟（EULAR）2009年提出了类风湿关节炎的治疗策略，即达标控制（treat-to-target），其优点是充分考虑到了科学性和经济性，并参考了治疗经验，强调个体化，提出了激素在RA治疗中的地位，并涉及到减药和停药问题。


注：
其实EULAR的RA治疗推荐，09年就已经在网络上公布，国内的风湿医生都在学习。不过，病友群中还是很少提及。

我们公司培训部正在组织大家学习，刚听了北京协和医院的赵岩教授的讲座解析，所以觉得这个最新的RA治疗推荐非常实用，即使对于AS的治疗，特别是药物减量和停药的部分，也有很高的参考作用。

发到这里，供资深病友和版主借鉴和讨论。

一旦类风湿诊断成立，则开始以病情改善药物（DMARD）治疗。(科学性证据水平为1a,推荐力度A)

   Recommendation 1(treatment start):  Therapy with synthetic DMARDSs should be started as soon as the diagnosis of RA is made.

每位患者的治疗目标是尽快使病情缓解或低度病情活动，只要目标未达到，则应频繁调整治疗并密切监测。(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面的证据水平为1b,推荐力度为A)。

Recommendation 2(treat-to-target):
Treatment should be aimed at reaching a target of remission or low disease activity as soon  as possible in every patient; as log as the target has not been reached ,adjustment of the treatment should be done by frequent” and strict monitoring

说明：所谓“达标控制”是以降低RA疾病活动度达到临床缓解为目标的更加个性化的治疗策略。它强调早期强化治疗、严格控制（tight control，包括1-3个月1次的密切随访，根据病情活动度调整治疗方案，直到临床缓解）、精确的疾病活动评价体系和个体化治疗。
治疗目标是临床缓解或低度活动，主要是DAS28<2.6-3.2。例如，某患者诊断为RA，早期用MTX 7.5-25mg/w加激素或联合羟氯喹/柳氮磺吡啶，每1-3个月随访1次，判断是否达标（每次随访改善20%以上，6-12个月内达到DAS44<1.6，DAS<2.4，CDAI<2.8等），如果达到了，则继续治疗，维持缓解6个月以上，并可逐渐减药；如果不能达标，则调整方案，使用DMARD加肿瘤坏死因子抑制剂或IL-6拮抗剂，也可使用另一种DMARD加激素。

对于活动性RA，MTX应作为初始治疗方案中的一种药物（科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)。

   Recommendation 3(first DMARD):  MTX should be part of the first treatment strategy in patient with active RA.

   说明：MTX是治疗RA的核心药物，小剂量（7.5-20mg/w）是长期最有效和安全的药物，大剂量(20-30mg/w)有细胞毒等其他副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量，甚至初始治疗可单用MTX，应快速加量（5mg/w），而慢速减量（2.5mg/w），推荐合并用叶酸可明显减少胃肠道副作用。

  如果MTX有禁忌症或有毒性，应考虑如下DMARD作为最先治疗策略的组成部分：柳氮磺吡啶、来氟米特和金制剂(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面的证据水平为1b-2b,推荐力度为B)。

   Recommendation 4(alternative first DMARDs):  
In case of MTX contraindications(or intolerance), the following DMARDs should be considered as part of the (first) treatment strategy: sulfasalazine,leflunomide and injectable gold

在未使用过DMARD的RA患者，可用单一DMARD而非联合治疗(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B)。

   Recommendation 5(Mona vs combi): In DMARD-naïve patients, synthetic DMARD monotherapy rather than combination therapy with other synthetic DMARDs may be applied.

激素可与DMARDs联合，作为短期的初始治疗(科学性证据水平为1a-,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B-D)。

    Recommendation 6(glucocorticoids): Glucocorticoids can be useful as initial short term therapy in combination with synthetic DMARDs

说明：大剂量激素（40-60mg/d）可作为诱导缓解，避免长期用超过10mg/d以上的激素，小剂量（<5mg/d）长期维持有争议，需预防骨疏松，不引起高血压和糖尿病等。

如果用一线DMARD策略治疗目标未达到，且存在预后不良的因素（RF/CC P抗体阳性；早期骨侵蚀；病情快速进展；病情高度活动），则加生物制剂。如无预后不良因素，则可换用其他DMARD(经济性方面证据水平2b,推荐力度为B)。

    Recommendation 7(Biologicals 1): If the treatment target is nor achieved with the first DMARD strategy ,addition of a biological DMARD should be considered in case of presence of individual poor prognostic factors(RF/CC P, early erosive disease, rapidly progressive disease, high disease activity). In the absence of poor prognostic factors a switch another synthetic DMARD strategy should be considered.

对MTX和（或）其他DMARD反应不好，应开始用生物制剂(科学性证据水平为1a,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)。
目前主张开始以TNF抑制剂(科学性证据水平为4,推荐力度C)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)，并联合使用MTX(科学性证据水平为1b,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2b,推荐力度为B)。

     Recommendation 8( Biologicals 2):  In patients responding insufficiently to MTX and/or other synthetic DMARDs should be commenced. Current practice would be to start a TNF inhibitor which should be combined with MTX.

    对最初使用TNF抑制剂治疗无效的RA患者，应换用其他TNF抑制剂、abatacept,利妥昔单抗或tocilizumab。(科学性证据水平为1b,推荐力度A)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B)。

Recommendation 9(After a TNF failure):
Patients with RA who have failed a first TNF inhibitor therapy, should receive another TNF inhibitor, abatacept, rituximab or tocilizumab

对难治性严重RA，或对生物制剂或以上DMARD有禁忌症的患者，可考虑以下DMARD单一或与以上药物联合治疗：硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺。(科学性证据水平为1a-，推荐力度B)

Recommendation 10(Refractory RA):
In case of refractory severe RA or contraindications to biological agents or the previously mentioned synthetic DMARDs, the following synthetic DMARDs might be also considered, as monotherapy or in combination with some of the above :azathioprine,cyclosporine A, cyclophosphamide

对每一位患者应使用强化治疗方案，虽然预后不好的患者获益更大(科学性证据水平为1b，推荐力度A)。

   Recommendation 11(Strategies):
Intensive medication strategies should be considered in every patient,although patients with bad prognostic factors have more to gain.  

  说明：大量的研究包括CAMERA研究、BeSt研究、TICORA研究、FIN-RACo研究等均证实了强化治疗优于传统治疗。

  
   如果患者得到持续缓解，激素应逐渐减量(科学性证据水平为3b,推荐力度B)(经济性方面证据水平为2c,推荐力度为B)，并可考虑逐渐减少生物制剂(科学性证据水平为1b,推荐力度B)(经济性方面证据水平为2c，推荐力度为B)，尤其是如果该治疗联合了DMARD。

   Recommendation 12 (Tapering 1):
If a patient is in persistent remission, glucocorticoids should be tapered and one can consider tapering biological DMARDs, especially if this treatment is combined with a synthetic DMARD.

   对于持续长期缓解的患者，可考虑逐渐谨慎地降低DMARD剂量，由医生和患者间共同决定 (经济性方面的证据水平为2c,推荐力度为B)。

   Recommendation 13 (Tapering 2):
In case of sustained long-term remission, cautious titration of synthetic DMARD dose could be considered , as a share decision between patient and physician.

有预后不良指标且未使用过DMARD的患者，应考虑MTX与生物制剂联合治疗(科学性证据水平为2b,推荐力度C)(经济性方面证据水平为1a,推荐力度为A)。

Recommendation 14(Poor-prognosis patients):
DMARD-naïve patients with poor prognostic markers might be considered for combination therapy of methotrexate plus a biological.

在调整治疗时，除考虑疾病活动因素外，还应考虑其他因素如关节结构破坏、并发疾病和安全性方面。(科学性证据水平为3b,推荐力度C)。

   Recommendation 15(Other factors):
When adjusting therapy , factors apart from disease activity, such as progression of structural damage, co-morbidities and safety issues should be taken into account.

引用第9楼强直的虾米于2010-02-03 16:21发表的  :
有副作用吗？？？？？？？？？？？？

如果你认真琢磨一下EULAR的推荐，其实能够看到治疗建议中，包含了对于药物安全性方面的考虑。

例如，首选MTX，7.5 ~20mg/周，不建议初始就用大剂量的MTX(20~30mg)，以减少其细胞毒等其他副作用。

对于激素，可以用大剂量激素（40-60mg/d）作为初始的治疗，诱导缓解。但是考虑到骨质疏松、高血压、糖尿病等副作用，不推荐长期使用小剂量激素维持的方法。

在生物制剂中，TNF拮抗剂因为疗效、安全性比较高，作为首选。如果对TNF拮抗剂无效的RA患者，才会推荐abatacept,利妥昔单抗或tocilizumab等其他生物制剂。

对难治性的严重RA，或对生物制剂或其他DMARD有禁忌症的患者，才建议考虑细胞毒药物：硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺。

应该说，每一种具有免疫抑制作用的药物，都有它的副作用。
医生会根据患者的病情，之前药物治疗的状况，关节破坏的情况，预后不良的因素，个体对于药物的耐受情况，药物的安全性等多重因素，综合考虑个性化的治疗方案。

科学前沿，支持！

是的，据说专家们对EULAR的RA治疗建议评价很高，认为ACR(美国风湿学会)2008的RA治疗指南，更多的是“复习”文献，而且这些临床文献往往来自发达国家重要的风湿病研究中心，而EULAR的指南更贴近临床实际，“real world”,更加注重个性化的治疗。

一份名为“QEUEST”、来自欧洲21个国家61个临床中心的5499例RA注册研究显示，临床上用的最多的，就是MTX（86%），还有激素泼尼松（72%），柳氮磺胺吡啶的使用率是46%，来氟米特的使用率仅22%，甚至低于生物制剂（24%）。

在EULAR这份最新的RA指南中，强调了MTX的首选地位，和肯定了激素的地位，也详细阐述了减量和停药的策略，这些都是符合临床应用经验的治疗策略。

本来想把9楼的贴子移动到下边，你都回了。不移动了。
能不能把“科学证据和推荐力度”“经济证据和推荐力度”为大家解释一下，让大家能更明确。先谢谢！
有的推荐下边有说明，看起来更容易懂。如4.5.7等后边没有。
这RA治疗推荐非常实用，不知道怎么才能在RA版再加一份。