2009年欧洲抗风湿联盟治疗类风湿关节炎推荐 [复制链接]

这是“循证医学”上的证据和推荐的分级。
发一篇关于循证医学的介绍，您先了解一下什么是“循证医学”。

循证医学的介绍
http://www.91sqs.com/474/viewspace-45413.html
  

用最短文字描述循证医学的定义就是“遵循证据的医学实践过程”。 20世纪后半叶，人类的疾病谱发生了变化，从单因性疾病向多因性疾病改变，因此相应的治疗也变成了综合性治疗。在综合性治疗中，每一种干预措施可能都只产生很小的疗效，因此对其评价就必须要借助特定方法，即大样本多中心临床试验。1948年，英国进行了人类第一项随机对照试验 (RCT)，即链霉素治疗结核病的研究，证实链霉素疗效非常好，因研究方法严格，其结果很快得到公认，从此，RCT被确立为评价临床疗效最有效方法。不过，尽管研究者使用的都是RCT，但不同研究者针对同一问题所得出的结果可能大相径庭，使得临床医师不清楚应相信谁?于是，产生了荟萃分析和系统综述等方法学，可保证把相同的高质量临床研究集中起来，最终拿出一个结论，解决临床医师无所适从的问题。
      循证医学实践过程中的“三要素”：①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料；③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上，如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力。脱离以上“三要素”的医学是经验医学。
      循证医学的两大核心，即“证据要分级，推荐有级别”。把临床研究证据分下列5级：大样本多中心RCT或收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析；单个的大样本RCT；设有对照组的临床试验；无对照组的系列研究；专家意见、描述性研究和病案报告。临床证据越好，推荐力度越大。专家意见只局限于一点，无法与全世界治疗同一疾病的高级别证据相抗衡。
      循证医学的“四大原则”是即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究、参考当前最好的证据决策、关注实践的效果及后效评价和止于至善。
     循证医学的发展经历了三个发展阶段。第一个阶段是1992年加拿大人首先提出了循证医学(evidence-based medcine)，完全是针对“如何评价临床多因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。并非常强调对RCT的系统评价，但大样本多中心RCT数量很难完成，数量很少，有些根本不可能做RCT，而临床研究中存在着大量设有对照组的非随机临床试验，因此循证医学专家们现在正在研究怎样把这种试验的有效成分提炼出来, 并有一定的权重。第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期，即1996-1998年间，英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策，解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。第三个阶段从2000年开始，将循证医学外延到各个需要证据决策的领域中，提出广义循证观，其三要素包括:①凡事都要循证决策;②要与时俱进, 不断补充和完善高级别证据;③后效评价，止于至善。2003年首次在Cochrane年会上提出，即被全世界循证医学同行认可，2004年又提出了循证科学(evidence-based science)概念。

目前，循证医学的发展尚处于早期阶段，截至2005年8月，在Cochrane协作网所有2435个系统评价中，也只有30%的证据能确切地说“是”或 “否”，其余70%不能确定，因此，人类征服疾病是一个非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种，采取最流行的治疗方法，也没有证据证明其究竟是有效还是无效。如循证医学证据显示，全世界因腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上，但从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中，竟然没有一种被循证医学证据证明有效。    

循证医学与经验医学的区别是：①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究，而循证医学的证据则完全来源于临床研究，且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面，而循证医学则一定要求系统与全面，并有一套方法和一系列的系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据，而循证医学则要求对证据进行严格评价，而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标，即病人的生存能力、生活质量和工作能力，而非中间指标，因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据，而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心，而循证医学以病人为中心。因此，从理论上来说，循证医学优于经验医学的，但不一定在各个方面都一定优于经验医学，还需要时间和实践的检验。循证医学不能否定和取代所有的经验医学，经验医学能解决的问题将不需要循证医学的研究；经验医学解决不了的问题，循证医学若能解决，则必定提供高质量证据予以证实，若解决不了，则还需经验医学和循证医学研究并行探索。

证据水平 推荐级别
水平I: A 级
水平I 结果来于单个RCT疗效可信可信限低限大于临床最小益处。
水平I+ 结果来于RCT汇总分析每个试验疗效一致可信限低限大于临床最小益处。
水平I- 结果来于RCT汇总分析单个试验疗效分散可信限低限大于临床最小益处。
水平II: B 级
水平II 结果来于单个RCT疗效可信可信限大于临床最小益处。
水平II+ 结果来于RCT汇总分析每个试验疗效一致可信限大于临床最小益处。
水平II- 结果来于RCT汇总分析单个试验疗效分散可信限大于临床最小益处。
水平III: C 级 结果来于非随机同期队列研究。
水平IV: C 级 结果来于非随机历史队列研究。
水平V: C 级 结果来于病例积累。
注：RCT: 随 机 临 床 试 验;  CI: 可 信 界 限
证据水平I 的研究结果来自设计良好的随机对照试验, 这些试验汇总分析最为可靠, 治疗益处大于风险,故在临床治疗中应积极推荐，如阿斯匹林、溶栓剂在急性心肌梗塞中的应用。证据水平II 的研究结果也来自随机对照试验，这类试验汇总分析也可靠，治疗益处很可能大于风险，在临床治疗中也应推荐, 但其推荐强度不及证据水平I 。证据水平III的研究结果往往来自非随机的临床研究, 如同期队列研究，历史队列研究, 单纯病例观察, 病例报告等。 由于这些研究的方法学上存在缺陷, 故其研究结果的可靠性常受到质疑,因而在治疗中的推荐力度较弱 。

至于经济性方面的证据水平，则基本上在谷歌中搜索不到。所以不知道是怎么一个评估标准。

惭愧，看来国内和国外的医学发展差距不是一点点。

非常感谢  无忧草  转来珍贵资料，让我们大家共同分享。

又咨询了下培训部经理，这是她提供过来的证据分级的信息，更加全面。


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循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法：



1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:

* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；

* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；

* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；

* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；

* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。



英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：

* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；

* B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；

* C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；

* D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。



总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。



此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：

* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；

* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；

* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；

* D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；

* I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。



来源：丁香园

可能是精华，置顶的原因，大家都不敢在这下边发贴了。
大家在看过后有什么问题可以在下边贴出，形成互动最好。

        2009年10月7日，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发表了10条处理类风湿关节炎、强直性脊柱炎和银屑病关节炎等炎性关节炎患者心血管疾病风险的建议。以下是10条建议及证据等级和推荐强度：
        1、类风湿关节炎是一种心血管疾病风险增高的疾病，因其传统心血管病危险因素增高及炎症反应所致。尽管缺少证据，对强直性脊柱炎和银屑病关节炎患者也是如此（证据级别和推荐等级，2b-3B）
        2、为降低心血管病风险，需尽可能控制关节炎病情的活动（证据级别和推荐等级，2b-3B）
        3、所有类风湿关节炎患者应根据全国指南每年平均行1次心血管病风险检查，这同样适于强直性脊柱炎和银屑病关节炎患者。如改变其治疗方案，则应重新进行风险评估（证据级别和推荐等级，3-4C）
        4、对于所有类风湿关节炎患者，符合以下2条或3条标准时，风险评分应乘1.5：（1）患病时间超过10年；（2）RF或抗C CP阳性；（3）出现关节外症状（证据级别和推荐等级，3-4C）
        5、当用《系统性冠状动脉危险评估》评估风险时，应使用总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇之比（证据级别和推荐等级，3C）
        6、应根据全国性指南进行心血管病风险治疗（证据级别和推荐等级，3C）
        7、选择他汀类、ACEI类和ARB类药物（证据级别和推荐等级，2a-3 C-D）
        8、环氧化酶-2抑制剂和大多数非甾体类抗炎药的抗心血管病作用并未肯定，还需进一步研究。因此临床医生在使用这些药物时，应该特别小心，特别是对有心血管病危险因素或曾患过心血管病的患者（证据级别和推荐等级，2a-3 C）
        9、用激素时，应使用最小剂量（证据级别和推荐等级， 3 C）
        10、鼓励患者戒烟（证据级别和推荐等级，2a-3 C）

        出自：Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2009 Sep 22.

RA治疗理念和治疗策略，近年来更新很快。不仅是普通病友，就是临床医生也需要不断学习，转换观念，才能跟上形势。

ACR(美国风湿学会)和EULAR(欧洲抗风湿联盟）分别在2008、2009年更新了RA的治疗建议。但是这些治疗建议，对于普通病友来说，理解起来很困难，可操作性不强。

所以，我为大家推荐北京三院风湿科刘湘源主任最近发表在《中华风湿病学杂志》上的一篇文章，这篇文章详细解读了最新的RA治疗观念，并对几种主要的治疗药物进行了客观的比较和说明。

刘湘源
2009年11月13卷11期的《中华风湿病学杂志》          
                                          
类风湿关节炎(RA)是一种以慢性滑膜炎和侵袭性关节炎为主要特征的自身免疫性疾病。为有效地控制病情和延缓关节的破坏，风湿病学者进行大量深入的临床研究，对RA的治疗理念也随之不断更新。近年来，不少学者提出了“强化治疗”(intensive treatment) 理念引起了学术界广泛的关注[1]。

一、强化治疗的必要性
所谓“强化治疗”，就是依据患者的病情活动制订个体化的早期联合治疗方案，并密切随访，根据疗效及时调整用药，使患者的病情活动度能在一定时间内降到预设的水平之下或达临床缓解，防止关节破坏及关节外损伤。
上世纪八十年代以前，对RA主要采用“上阶梯”方案(或称“金字塔”方案)的治疗模式，即以非甾体类抗炎药(NSAIDs)为初始用药，病情进展再逐一加用病情改善药(DMARDs)。临床研究发现，该方案虽使患者的症状得以缓解，但远期疗效并不理想，出现影像学的持续进展，不可避免地发生关节破坏和畸形。“时机窗”(window of opportunity)理论【即，发病头2年是RA患者对治疗反应较好、不应错过的最佳治疗时机】的提出使该方案逐步被摒弃，代之以“下阶梯方案”和“锯齿方案”，即早期规律联合多种DMARDs治疗，病情缓解后再逐渐减药或序贯维持。不过，虽然这种治疗策略在一定程度上抑制了炎症，比“上阶梯”方案明显延缓了病情的进展，但因治疗目标含糊和个体差异显著，在阻断骨侵蚀破坏和降低死亡率方面的收益并不理想，故“强化治疗”理念在这一尴尬的治疗境况中应运而生，而生物制剂的应用使该治疗理念得以拓展和丰富。

二、强化治疗的要素

1.强调早期联合

越来越多的证据显示，RA受累关节的骨质破坏与关节炎症密切相关。早期控制关节炎症、改善病情活动度是能否有效阻止关节骨质破坏的关键。目前对早期RA尚缺乏明确的定义和诊断标准，不过，关节核磁共振(MRI)和抗瓜氨酸多肽(C CP)及抗角蛋白(AKA)抗体等自身抗体的检测有助于RA的早期诊断。近年国外研究多将病程在2～3年内的RA认为是早期RA。对这些早期患者应用多种DMARDs联合治疗或加用生物制剂治疗取得了较好的疗效，完全缓解率均达50%以上。

强化治疗，一方面强调早期，另一方面强调联合。随机临床试验已证实，三联治疗优于二联治疗，而二联治疗又优于单药治疗，如常用的柳氮磺吡啶加羟氯喹加甲氨蝶呤方案比这三种药物间的两两联合好，而后者又优于其中某单一药物。换言之，RA的治疗，应尽早连用两种或两种以上DMARDs治疗。

2.强调个体化

因类风湿关节炎是一种异质性疾病，个体差异大。在治疗患者前，需要了解患者的年龄、性别、用药史、过敏史、病情活动度及严重程度、有无合并骨疏松、骨关节炎或纤维肌痛综合症，甚至经济情况等，经过综合判定，选择最适合于患者的药物组合，以达最佳疗效和最小不良反应。

3.采用达标控制(tight control)

“达标控制”的目的就是通过积极有效的治疗，在一定时间内将炎症或病情活动度降至较低水平或达到临床缓解，以阻断关节破坏及关节外损伤。TICORA研究对比了“达标控制”与传统治疗的疗效及预后，其治疗目标是2年内使RA患者的DAS28比基线降低1.2，或降至2.4以下，或达临床缓解(DAS28<1.6)。结果显示，“达标控制”治疗组均明显优于传统治疗组，且“达标控制”组在影像学进展、关节功能及生活质量等方面均较传统治疗组具有明显的优势。CAMERA研究所获得的结果也相类似。值得一提的是，在上述两项研究中，“达标控制”治疗均为1个月随访1次，而传统治疗为3个月随访1次。因此，与传统治疗方案相比，“达标控制”的含义不仅仅是用药方案上的强化，还有随访间隔上的调整。根据患者的病情变化及时更改用药方案，实现真正意义上的治疗个体化。

三、几种可用于强化治疗药物的地位

1.甲氨蝶呤(MTX)  MTX用于RA的治疗已有二十余年的历史，以其疗效肯定、安全可靠和价格低廉而成为RA治疗的基石。大量临床研究显示，小剂量(<20mg/w)MTX长期单药疗效优于其他DMARDs单药。而以MTX为基础的DMARDs联合用药已成为风湿病学界公认的RA治疗方案。在许多关于强化治疗的多中心、随机对照研究(如TICORA、CAMERA和BeSt等)中，均将MTX纳入联合治疗方案。因此，无论是美国风湿病学会的治疗指南还是欧洲抗风湿联盟的治疗推荐均将MTX作为治疗RA的基础用药。即使在生物制剂诞生的今天也未能削弱MTX在RA治疗中的地位。相反，大量的研究证实，生物制剂与MTX联合应用可发挥协同作用，减少生物制剂中和抗体的产生，明显延缓RA的影像学进展，其疗效优于两者单药治疗。因此，MTX是RA强化治疗方案的核心药物(anchor drug)，如能耐受或病情需要，剂量可加至25-30mg/w。加用叶酸5-10mg/w可减少其潜在的不良反应。

2.生物制剂  生物制剂已成为RA治疗的里程碑，无论是缓解炎症还是阻滞骨侵蚀方面均有突出的表现。因此，许多国家已将生物制剂列入RA的治疗指南中。目前，美国批准用于RA的生物制剂共有五种，包括三种抗TNF-α抗体[Etanercept(依那西普)、infliximab(英夫利昔单抗)和adalimumab(阿达木单抗)]、一种作用于T细胞的Abatacept(阿巴昔普，CTLA-Ig融合蛋白)及一种作用于B细胞的Rituximab(利妥昔单抗)。其中，TNF-α抑制剂研究最为深入。

临床研究显示，在缓解症状和体征方面，TNF-α抑制剂与MTX相似，而改善放射学进展方面，TNF-α抑制剂更胜一筹，而二者联合治疗早期RA疗效优于各自单药治疗，对MTX反应欠佳的患者早期加用TNF-α抑制剂疗效较晚期加用好，而密切监测及时调整治疗的强化治疗较常规治疗更有效。最近有人证实，早期联合使用TNF-α抑制剂和传统DMARDs诱导缓解，之后再以DMARDs维持治疗，同样能达良好的疗效，约半数患者可停用生物制剂而病情维持稳定1年以上。

3.糖皮质激素   糖皮质激素用于RA治疗曾饱受争议，但基于RA的“强化治疗”理念，在炎症早期短期应用激素对有效控制关节炎症、抑制自身免疫反应具有非甾类抗炎药或DMARDs无法比拟的疗效，特别是在类风湿血管炎和关节外表现突出时。近年国外不少研究均把糖皮质激素作为早期RA强化治疗的药物之一。总体来说，激素在RA中使用应慎重，权衡利弊。对于病情严重或合并有关节外表现的RA患者，以较大剂量激素(如泼尼松40~60mg/d)可快速诱导炎症缓解，6周内减到7.5mg/d以下，这可带来良好的益处/风险比，但应避免长期使用超过10mg/d的激素。

总之，“强化治疗”应是现在和将来RA治疗的新理念和新潮流，并可能有助于人类最终战胜RA这一难治性的风湿病，值得风湿科医生借鉴。

注：这份ACR关于RA的治疗指南内容非常繁杂，专业术语和图标非常多。我曾经节选过其中一段关于RA与疫苗接种的建议。这次，我再针对性地节选部分内容，供大家和EULAR(欧洲抗风湿联盟)的治疗建议进行比较学习。

■ 非生物DMARD治疗 为了使治疗建议尽可能简单，
专责小组仅仅考虑了既往从未接受过DMARDs治疗的患者。按
照患者的病程不同，分别对使用非生物制剂治疗提出了建议。
病程被分为<6个月、6-24个月及>24个月三种情况(见图2)。
本治疗建议中仅包含5种非生物制剂，但是这5种药物的两
种或三种联合则形成了170多种治疗方案。专责小组仅仅考虑了
那些最常用或有最多证据支持的联合治疗方案，包括甲氨蝶呤
联合羟基氯喹、甲氨蝶呤联合柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤联合来
氟米特、柳氮磺胺吡啶联合羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶与羟基氯
喹、甲氨蝶呤的联合。针对每个患者的具体情况，临床医生可
以根据文中指引看相应的数字或表格。

◆ 来氟米特或甲氨蝶呤 专责小组建议，不论患者是否
具有预后不良的特征表现，对于任何病程以及任何疾病活动度
的患者，初始治疗都应该采用来氟米特或甲氨蝶呤单药治疗(甲
氨蝶呤用于高度活动性且预后不良患者中的证据为A/B级；用于
中度疾病活动性、病程短、预后不良患者中的证据为A级
[38-47]；来氟米特用于预后不良、高度疾病活动性、慢性病程
患者中的证据为A级[48-51]；除此之外，所有其它方案的证据
水平都是C级或C*级)。

◆ 羟基氯喹或米诺环素 建议羟基氯喹单药治疗用于没
有预后不良特征表现、病情活动度低且病程≤24个月的患者中；
米诺环素单药治疗用于没有预后不良特征、病情活动度低且病
程短的患者中(C*级证据水平)(52-59)。

◆ 柳氮磺胺吡啶 建议柳氮磺胺吡啶用于任何病程、任
何疾病活动度、但是没有预后不良特征的患者中
(43,44,51,56,60-64)(用于无预后不良特征、中度活动、慢性病
程患者中的证据为为B级[63]；除此之外，所有其它方案的证据
水平都为C级或C*级)。建议柳氮磺胺吡啶用于预后不良患者的
临床情况见图2(C*级证据水平)[51,56,60,61,64]。

◆ 两种DMARDs的联合治疗 建议甲氨蝶呤联合羟基氯
喹的治疗方案用于中高度活动病情的患者中，无论这些患者的
病程长或短以及有无预后不良因素(用于病情高度活动、慢性病
程、预后不良患者中的证据为B级)[65,66]。这种联合方案还被
推荐用于长期病程但病情活动度低的患者中，不管这些患者有
无预后不良的因素(C*级证据水平)。

甲氨蝶呤与来氟米特的联合治疗被推荐用于中或长期病
程(≥6个月)、病情高度活动的患者中，无论这些患者有无预后
不良的因素(用于长期病程、预后不良患者中的证据为B
级)[48]。图2B和2C列出了建议应用这种联合治疗方案的其它临
床情况(C*级证据水平)[65]。

羟基氯喹与柳氮磺胺吡啶的联合治疗方案仅被推荐用于
以下一种临床情况：中期病程(6-24个月)、病情高度活动、但
是没有不良预后特征的患者(C*级证据水平)。

◆ 三种DMARDs联合治疗 建议柳氮磺胺吡啶与羟基氯
喹、甲氨蝶呤的联合治疗用于具有预后不良特征、病情中度到
高度活动的所有患者，无论这些患者的病程长或短(用于病情高
度活动、长期病程患者中的证据水平为A级，除此之外，所有其
它方案的证据水平均为C*级)[47,65]。图2B和2C列出了这种联
合治疗方案也被推荐用于病情低度活动或者没有不良预后特征
的患者中(C*级证据水平)[65]。

■ 生物DMARD 使用生物DMARD的建议按病程<6
个月(见图3A)及病程≥6个月(见图3B和C)两种情况而不同。图
3A与其它图不同，结合疾病活动度高低和病程长短，图3A分成
三个部分，即低度到中度疾病活动且病程<6个月，病情高度活
动且病程<3个月，以及病情高度活动且病程3～6个月，图中将
病程<3个月的情况进一步分层说明，这样做的目的是使得治疗
建议与TNFα拮抗剂应用的科学依据更加一致(C*级证据水
平)(68-76)。值得注意的是，在本治疗建议中，病程<3个月或
3-6个月都认为处于疾病早期。

◆ TNFα拮抗剂在早期类风湿关节炎患者中的应用 专责
小组建议，TNFα拮抗剂联合甲氨蝶呤仅用于那些从未接受过
DMARDs治疗并且病情高度活动的患者(C*级证据水平)。对于那
些处于低度或中度疾病活动性的早期RA患者，不建议使用生物
制剂(见图3A)。如果患者病情高度活动、病程不超过3个月、具
有预后不良特征，同时患者没有治疗费用和医疗保险的限制，
则建议应用TNFα拮抗剂联合甲氨蝶呤治疗[68,70,72,74]。专责
小组以及核心专家小组的这个建议与针对美国人群的药物经济
学评估所得结论相一致[77-79]。

◆ TNFα拮抗剂在中长期类风湿关节炎患者中的应用 对
于中长期RA患者，专责小组建议使用TNFα拮抗剂治疗，但是需
要满足以下限制条件：对甲氨蝶呤单药治疗反应不佳，同时病
情中度活动、有预后不良特征；或者，病情高度活动而不论有
无预后不良因素。TNFα拮抗剂还被推荐用于甲氨蝶呤联合其它
DMARDs或甲氨蝶呤与其它DMARDs单药序贯治疗反应不佳、同
时病情至少中度活动的患者，不管这些患者有无预后不良的因
素( 在具有高度病情活动性患者中使用的证据为A
级)(74,76,80-101)(图3C)。TNFα拮抗剂(依那西普、英夫利昔、
阿达木) 单药治疗[83,89] 、与甲氨蝶呤联合治疗
[80,81,96-99,102-108]或者用于曾经应用甲氨蝶呤之外的其它
DMARDs治疗反应不佳的患者[93,109]，对于改善病情活动度、
关节功能状态、生活质量和/或延缓放射学进展均疗效显著。尽
管多数临床试验中观察的都是生物制剂与甲氨蝶呤之间的组合
治疗方案，但是专家小组认为用其它非生物DMARD代替甲氨蝶
呤应该与原联合治疗方案之间没有显著性差异。

◆ 阿贝西普 对于曾用甲氨蝶呤与其它DMARDs联合治
疗或甲氨蝶呤和其它非生物DMARDs序贯治疗而反应不佳，同
时至少中度病情活动性、具有预后不良特征的患者，专责小组
建议使用阿贝西普治疗(在具有高度病情活动性患者中应用的
证据为A级)[110-112](图3C)。

◆ 美罗华 对于曾用甲氨蝶呤与其它DMARDs联合治疗
或甲氨蝶呤和其它非生物DMARDs序贯治疗而反应不佳，同时
病情高度活动、具有预后不良特征的患者中，专责小组推荐应
用美罗华治疗(在具有高度病情活动性患者中应用的证据为A
级)[113-115](图3C)。

◆ 生物制剂的联合应用 专责小组不推荐联合应用生物
制剂，因为临床数据显示生物制剂联合治疗，并不能使疗效进
一步提高，而不良事件发生率却明显增加。

AS的治疗与RA还是有差别吧？

这毕竟是两个不同的疾病，在疾病诊疗上的确有很大的区别。

但由于使用的药物比较接近，有关药物的联合使用方法、疗效和安全性方面的研究，类风湿关节炎的研究比较深入和细致，所以这方面的经验，可以供AS借鉴。

RA达标治疗专家委员会下属国际工作组

Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:631-937.
通讯作者：Smolen JS.

总体原则

1、类风湿关节炎的治疗方案需要风湿病医生和患者共同商讨决定。

2、类风湿关节炎的首要治疗目标是最大程度提高患者长期的健康 生活质量，这将通过控制炎症症状、阻止关节破坏、保持关节功能、维持正常社会活动来实现。

3、消除炎症是达到以上目标的最重要方法。

4、类风湿关节炎的达标控制是指密切监测疾病活动度并据此调整治疗方案，它能优化疾病的结局。

基于循证和专家意见的RA 达标治疗十条建议

1、治疗类风湿关节炎的首要目标是实现临床缓解。

2、临床缓解的定义是代表炎性疾病明显活动的症状和体征完全消失。

3、在以临床缓解为明确目标的前提下，有证据表明，病情低活动度也可以作为替代目标，特别是对于长病程的RA患者。

4、在达到既定目标之前，应该至少每3个月调整一次药物治疗方案。

5、应该定期评估并记录疾病活动度。对于病情高度或中度活动的患者，应该每月随访一 次，持续维持低度活动或临床缓解的患者也应该每3～6个月随访一次。

6、在常规诊疗工作中，运用多种已验证的、包含关节计数的复合评估系统来 监测疾病活动度，有助于指导治疗决策。

7、制定临床决策时，除了参考病情复合评估指标，还应考虑关节改变和功能受损情况。

8、在整个病程中，应坚持上述既定治疗目标。

9、病情活动度评估方法和治疗目标的选择，可能会受到共患病、患者自身因素和药物相关风险的影响。

10、应告知并帮助患者理解治疗目标，以及为达标而制定并由风湿病医生监督完成的治疗计划。

大家好，我是新会员。我的父亲患内风湿也有15年了，一支在服用地塞米松，四年前在南京鼓楼医院看的他们加了一种叫帕夫林的中成药有好转，以前一天吃八颗后来减到一天两颗，一年前好像又严重了，现在又吃到六颗了。最近三个月已经不能下床了，每天都疼痛难忍，有时大小便都不知道，请问他是不是以没救了？请大家帮帮忙给点建议！跪谢！

很好，学习了，谢谢无忧草。

强直脊柱炎算风湿吗，风湿分子我的是正常，不过现在不知道是什么样子，我一直吃的消炎抗菌药物，后来给停了，现在突然发作了，郁闷死了

引用第37楼一支竹于2010-03-27 13:43发表的  :
大家好，我是新会员。我的父亲患内风湿也有15年了，一支在服用地塞米松，四年前在南京鼓楼医院看的他们加了一种叫帕夫林的中成药有好转，以前一天吃八颗后来减到一天两颗，一年前好像又严重了，现在又吃到六颗了。最近三个月已经不能下床了，每天都疼痛难忍，有时大小便都不知道，请问他是不是以没救了？请大家帮帮忙给点建议！跪谢！

请问，你一天吃几片地米？

请问
    MTX和来氟米特可以同时用吗？如果同时用，剂量是多少？