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大爱助行--广东省髋/膝关节置换手术治疗项目 [复制链接]

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离线泥土
 

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只看楼主 倒序阅读 楼主  发表于: 2013-08-30
— 本帖被 泥土 执行提前操作(2013-09-05) —
表一        
大爱助行项目资助申请书
jR\T\r4  
JcZs\ fl9  
广东省慈善总会“大爱助行”项目组: K%>uSS?  
我是____________(患者/家属姓名),(本人/家属)患有___________________,因家庭经济收入较低,无力承担全部手术费用,现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助,以协助完成本人手术治疗。 :h N*  
作为患者(或患者家属),我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道,广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助,不能承担手术效果、手术风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时,我们同意为帮助宣传该救助项目,广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片,我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 )2z (l-$.  
患者/家属:_____________(签字)
2O  年    月    日
vI#\ Qe  
备注省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份):1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明。病人统一填写此申请书,能否获得省总会的资助,待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。) &D uvy#J  
c0u!V+V%  
DVRE;+Jt  
ooByGQ90V:  
表二
省慈善总会“大爱助行”项目申请资助审核评估表(一式三份)
T?)?"b\qz  
编号:
NZ'S~Lr   
姓名
d)(61  
_;{n+i[  
|~CN]N  
goeWZO  
出生年月
|~W!Y\l-  
    
_{KQQ5k\  
  
oKiBnj5J  
家庭地址
Tl%#N"  
^$24231^  
邮编
?Il$f_"B:  
q.t>:`  
联系电话
g ` 6Xrf  
]0zXpMNI  
是否低保
^/2n[orl5  
'd^U!l  
低保 //\ORJd  
证号
iQZgs@  
uv}[MXOP  
民族
UBrYN'QRNt  
,;'9PsIS^  
监护人
L=Fm:O'#2  
 RN'|./N  
与患者关系
YL=?Nk/  
OO] ~\j  
身份证
ot]E\g+!  
)$I;)` q  
是否参加新农合
i))S%!/r~  
是( )否(  
Lf&p2p?~c  
病情诊断
cn XIE{9M  
类风湿关节炎累及髋关节:左(  )右(  ) 类风湿关节炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他             =K=FzV'_~  
强直性脊柱炎累及髋关节:左(  )右(  ) 强直性脊柱炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他                                            
.ZFs+8qU>  
s@E "EWp0  
5u MP31  
p}hOkx4R\  
[bIdhG  
;WC]Lf<Z^  
!iWPldn&]  
En&ESW N  
家庭情况 {j+w|;dZF  
u{,e8. Z  
家庭主要成员 G,e>dp_cPu  
(所有家庭成员姓名、年龄、职业)
p[VBeO^%  
Y'&A~/Adf  
家庭经济收入来源
DF-`nD  
L"&j(|{  
家庭支出情况
Igt:M[ /  
IExo#\0'6  
家庭年总收入
;"hED:z6%  
\C5YVl#  
当地人均年收入
k]!Fh^O~,  
yjaX\Wb[z[  
证明人
//nR=Dy{  
nPj%EKdY4  
身份证
XMd-r8yYr  
O6NgI2[O  
电话
dFFJw[$8w  
-Mx"ox  
地址
U+F?b\  
(ec?_N0=  
证明人
:3M2zV cf  
 d!5C$C/x  
身份证
l&S2.sC  
m_\w)  
电话
3zo]*6p0  
9"Oz-!Y4  
地址
(= } cc  
`[p*qsp_  
I&?(=i)N  
^I=c]D]);  
hqIYo .<  
fCdd,,,}  
各单位审核意见
'^)Ve:K-.  
CB{% ~  
户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见  17AJT  
Fk@A;22N  
kwU~kcM  
ZqT?7|i  
p\T9 q  
SN+B8*!  
        (公章) S=H<5*]g  
            
2?9 FFlX  
NWWag}  
县(区)民政局(慈善会)审核意见 kY*3)KCp  
MG)wVS<d_  
xP%`QTl\  
            
      
(公章)
          
EN />f=%  
市民政局(慈善会)审核意见
       (公章)
         
px;5X4U  
广东省慈善总会审核意见
      
(公章)
           
gDE',)3Q,  
rqbX9M^  
本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。             申请人签字:
m99j]w r~c  
家庭困难情况自述
"9 ,z"k  
}#}IR5`=E  
7Gb1[3  
[~03Z[_"/  
eQ _dO]Q  
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PhF.\W b  
c&r8q]u  
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V?AHj<  
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59K%bz5t  
b<,Z^Z_  
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_=W ^#z  
i'&KoR ?  
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BDoL)}bRE  
 .b] 32Ww  
i!8 o(!I  
*zoAD|0N  
9F+i+(\,b  
H|8vW  
0{ M=^96  
                                                                         申请人: JqWMO!1  
                                                   20   年   月   日 jP'.a. ^o$  
xK4b(KJj  
备注:本页由患者或患者亲属书写,需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况,并详细描述家庭具体贫困程度,造成贫困的原因。必须本人在本页签名,不会写字者可找人代写,但需代笔人签名,患者家属按手印。 hKq <e%oVH  
省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。 &t)dE7u5  
|rJ1/T.9  
BLx tS  
8joJ e>9VJ  
温馨提示:
=hE5 ?}EP+  
1、        请各位病友按表格里面的备注要求提交齐全所需附件:均一式三份,如:1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明;4、彩色相片。以免遗漏造成审核不便或带来不必要的麻烦。2、        表一、表二的所有填写内容能填写尽量填写,能盖章尽量盖章以便审核需要。 }'HJVB_  
3、        可将您现有的病历资料,如X光片、CTMRI等一起附上以便本项目医疗技术组专家鉴定评估。4、        可将您填写好、盖好章的表格等材料扫描自己留存一份,以备不时之需。
做好以上几点后,将您的申请材料发邮件至何伟院长
.#n1p:}[  
邮箱:hewei1123@21cn.com5、        待审核通过后,我们将会有专人联系您。
祝您一切顺利!
广州中医药大学第一附属医院
uv*OiB"  
申请表格下载: 爱助行.rar (14 K) 下载次数:47 5`mRrEA  
GCx1lm  
b_ 88o-*/  
如有什么事情需要协调的可以联系蓝冰儿,qq为395946264,加好友注明:大爱助行。谢谢! C6Qnn@waYb  
O[+![[N2  
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那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线泥土

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只看该作者 1楼 发表于: 2013-08-30
希望有需求的病友可以顺利申请
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线阿婧

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只看该作者 2楼 发表于: 2013-08-30
要盖好多章哦,
离线魔幻天情

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只看该作者 3楼 发表于: 2013-08-30
请问不是广东省内的患者可以申请吗?
天高任鸟飞,海阔凭鱼跃!
离线回眸

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只看该作者 4楼 发表于: 2013-08-30
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线回眸

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只看该作者 5楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  NVS U)#  
k^ B'W{  
我问过冰儿了,仅限于广东户籍的。
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线猪哥哥

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只看该作者 6楼 发表于: 2013-08-30
        
离线泥土

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只看该作者 7楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  FK@rZP  
o \b8lwA,  
是的,有地区限制,不好意思
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———

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只看该作者 8楼 发表于: 2013-08-31
好消息!
离线李隆文

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只看该作者 9楼 发表于: 2013-09-02
呵呵  不过我是湖南的   广东的朋友可以试一下  
只有经历地狱般的磨炼,才能炼出创造天堂的力量。
      自我提升,才是硬道理。
            扛扛滴!!!!!

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只看该作者 10楼 发表于: 2013-09-05
为广东的兄弟姐妹顶一个
离线临渊慕鱼

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只看该作者 11楼 发表于: 2013-09-05
各省慈善总会都应开展类似的活动,帮助更多有困难需要帮助的人。 ^5"s3Qn  
临渊慕鱼不如退而结网;扬汤止沸不如釜底抽薪。
本人观点, 仅供参考!  具体治疗, 请遵医嘱!
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只看该作者 12楼 发表于: 2013-09-14
广东省的德政, = #ocp  
希望风行神州
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只看该作者 13楼 发表于: 2013-09-21
唉,山西省咋就没有这样的爱心活动,离人家广东差了好多
离线贾雨

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只看该作者 14楼 发表于: 2013-10-14
很好的政策,希望更多的人得到救助
离线止如水
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只看该作者 15楼 发表于: 2013-10-25
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只看该作者 16楼 发表于: 2013-11-17
我想知道哪里有腰柱矫正援助没有?
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只看该作者 17楼 发表于: 2013-12-31
顶下这贴,真好~。可惜只限广东,啥时候福建也能推行这项活动就好了,哎
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广东
只看该作者 18楼 发表于: 2014-10-16
这个是什么时候都有的吗
离线磨镜台
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只看该作者 19楼 发表于: 2015-12-25
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