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大爱助行--广东省髋/膝关节置换手术治疗项目 [复制链接]

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离线泥土
 

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只看楼主 倒序阅读 楼主  发表于: 2013-08-30
— 本帖被 泥土 执行提前操作(2013-09-05) —
表一        
大爱助行项目资助申请书
N Ja]UZx  
xkUsZ*X8B  
广东省慈善总会“大爱助行”项目组: '.WYs!  
我是____________(患者/家属姓名),(本人/家属)患有___________________,因家庭经济收入较低,无力承担全部手术费用,现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助,以协助完成本人手术治疗。 o1zc`Ibd  
作为患者(或患者家属),我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道,广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助,不能承担手术效果、手术风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时,我们同意为帮助宣传该救助项目,广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片,我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 _sZ/tU@_-K  
患者/家属:_____________(签字)
2O  年    月    日
/;HytFP  
备注省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份):1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明。病人统一填写此申请书,能否获得省总会的资助,待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。) FD_0FMZ9,  
,dBtj8=  
^_5$+  
p4{?Rhb6  
表二
省慈善总会“大爱助行”项目申请资助审核评估表(一式三份)
e"^1- U\  
编号:
( }JX ]-  
姓名
* +A!12s@  
IA8kq =W  
RG*Nw6A  
#J2856bzS  
出生年月
:Oq!.uO  
    
_?q\tyf3  
  
8l!S<RA  
家庭地址
*%Gy-5hM  
6mRvuJ%  
邮编
rK=[&k  
puXJ:yo(  
联系电话
)}WG`  
D*D83z OzN  
是否低保
_Seiwk &  
i9.5 2  
低保 C8&)-v|  
证号
krz@1[w-j  
Z8'uZ#=Yw  
民族
xO?~@5  
uu#ALB Jm  
监护人
BIcE3}dS8  
|dX#4Mq^,  
与患者关系
.P,\69g~A  
f0wQn09  
身份证
aYPzN<"%  
Z71"d"  
是否参加新农合
O^:Rm=,$  
是( )否(  
||Lqx#e=  
病情诊断
/5yW vra  
类风湿关节炎累及髋关节:左(  )右(  ) 类风湿关节炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他             kk!}mbA_}  
强直性脊柱炎累及髋关节:左(  )右(  ) 强直性脊柱炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他                                            
u :m]-'  
aNXu"US+Sp  
vaK$j!%FE  
~"=nt@M]  
m! p'nP  
YJ!6)d?C.  
X0U{9zP  
MWhFNfS8=  
家庭情况 WfO6Fvx%  
s*]1d*B!  
家庭主要成员 PeE'#&w n  
(所有家庭成员姓名、年龄、职业)
oPWvZI(\&  
] YQ*mvI]  
家庭经济收入来源
\>I&UFfH)4  
>#0yd7BST  
家庭支出情况
Bxm^Arc>  
L"('gc!W  
家庭年总收入
J@yy2AZnO  
< ^J!*>  
当地人均年收入
"t\rjFw  
6o,, w^  
证明人
"=/XIM.  
# <&=ZLN  
身份证
U15Hq*8Z  
OwDjUKeN  
电话
b5H[~8mf  
GbNVcP.ocP  
地址
,L_p"A  
IlS{>6  
证明人
Lw!@[;2  
ikm4Y`c  
身份证
<cWo]T`X!  
}b,a*4pN  
电话
~8|$KD4I  
J.O;c5wL  
地址
|/r@z[t  
#UGbSOoCtn  
78NAcP~6c  
mXa1SZnE   
kuUH 2:L  
j[Et+V?  
各单位审核意见
r{Fu|aoa;5  
wBmbn=>#S  
户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见 (D~mmffY1  
W6jB!W  
dn`#N^Od  
Y3-15:-  
X|.X4fs  
{~d4;ht1Y  
        (公章) D{G#|&;  
            
4V[+6EV  
ozGK -$  
县(区)民政局(慈善会)审核意见 3EzI~Zsx  
w#"c5w~  
9^jO^[>  
            
      
(公章)
          
"w|GIjE+  
市民政局(慈善会)审核意见
       (公章)
         
`#9ZP  
广东省慈善总会审核意见
      
(公章)
           
>Axe7<l  
f#5mX&j  
本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。             申请人签字:
]bX.w/=  
家庭困难情况自述
v'Lckw@G4  
qKWkgackP  
hS<x+|'l  
r)*KgGsk  
<hS >L1ZSr  
P:CwC"z>sS  
Yz{UP)TC  
jIuE1ve  
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a*vi&$@`Z1  
"esV#%:#J  
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Xf$,ra"  
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!&! sn"yD  
w' U;b  
KS%xo6k.  
H%sbf& gi  
i) :Q{[D  
[t?ftS  
Rrk3EL  
Riu0;U( \  
~0ZP%1.B3  
T;.#=h  
8Gs{Zfp!D  
v')T^b F@  
7FfzMs[ \e  
L# (o(4g2  
-YRF^72+  
"EhA _ =i  
                                                                         申请人: >'E'Mp.  
                                                   20   年   月   日 8'/vW~f  
YHg4WW$  
备注:本页由患者或患者亲属书写,需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况,并详细描述家庭具体贫困程度,造成贫困的原因。必须本人在本页签名,不会写字者可找人代写,但需代笔人签名,患者家属按手印。 hb[K.`g  
省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。  ;-U :t4  
]6FpUF#<D  
\$GlB+ iCx  
h<.&,6R  
温馨提示:
;R|5sCb/m  
1、        请各位病友按表格里面的备注要求提交齐全所需附件:均一式三份,如:1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明;4、彩色相片。以免遗漏造成审核不便或带来不必要的麻烦。2、        表一、表二的所有填写内容能填写尽量填写,能盖章尽量盖章以便审核需要。 * UBU?  
3、        可将您现有的病历资料,如X光片、CTMRI等一起附上以便本项目医疗技术组专家鉴定评估。4、        可将您填写好、盖好章的表格等材料扫描自己留存一份,以备不时之需。
做好以上几点后,将您的申请材料发邮件至何伟院长
Z*x Q"+\  
邮箱:hewei1123@21cn.com5、        待审核通过后,我们将会有专人联系您。
祝您一切顺利!
广州中医药大学第一附属医院
:/d#U:I  
申请表格下载: 爱助行.rar (14 K) 下载次数:47 Bo)w#X  
</Q<*@p?  
M>8#is(pV  
如有什么事情需要协调的可以联系蓝冰儿,qq为395946264,加好友注明:大爱助行。谢谢! jSpmE  
!V#(g./W  
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那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线泥土

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只看该作者 1楼 发表于: 2013-08-30
希望有需求的病友可以顺利申请
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线阿婧

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只看该作者 2楼 发表于: 2013-08-30
要盖好多章哦,
离线魔幻天情

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只看该作者 3楼 发表于: 2013-08-30
请问不是广东省内的患者可以申请吗?
天高任鸟飞,海阔凭鱼跃!
离线回眸

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只看该作者 4楼 发表于: 2013-08-30
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线回眸

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只看该作者 5楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  jB"IJ$cD  
],-(YPiAD  
我问过冰儿了,仅限于广东户籍的。
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线猪哥哥

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只看该作者 6楼 发表于: 2013-08-30
        
离线泥土

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只看该作者 7楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  I8 [ *  
df {\O* 6  
是的,有地区限制,不好意思
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———

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只看该作者 8楼 发表于: 2013-08-31
好消息!
离线李隆文

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只看该作者 9楼 发表于: 2013-09-02
呵呵  不过我是湖南的   广东的朋友可以试一下  
只有经历地狱般的磨炼,才能炼出创造天堂的力量。
      自我提升,才是硬道理。
            扛扛滴!!!!!

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只看该作者 10楼 发表于: 2013-09-05
为广东的兄弟姐妹顶一个
离线临渊慕鱼

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只看该作者 11楼 发表于: 2013-09-05
各省慈善总会都应开展类似的活动,帮助更多有困难需要帮助的人。 "^VPe[lA  
临渊慕鱼不如退而结网;扬汤止沸不如釜底抽薪。
本人观点, 仅供参考!  具体治疗, 请遵医嘱!
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只看该作者 12楼 发表于: 2013-09-14
广东省的德政, L#u!T)!zW  
希望风行神州
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只看该作者 13楼 发表于: 2013-09-21
唉,山西省咋就没有这样的爱心活动,离人家广东差了好多
离线贾雨

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只看该作者 14楼 发表于: 2013-10-14
很好的政策,希望更多的人得到救助
离线止如水
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只看该作者 15楼 发表于: 2013-10-25
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只看该作者 16楼 发表于: 2013-11-17
我想知道哪里有腰柱矫正援助没有?
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只看该作者 17楼 发表于: 2013-12-31
顶下这贴,真好~。可惜只限广东,啥时候福建也能推行这项活动就好了,哎
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广东
只看该作者 18楼 发表于: 2014-10-16
这个是什么时候都有的吗
离线磨镜台
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只看该作者 19楼 发表于: 2015-12-25
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