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大爱助行--广东省髋/膝关节置换手术治疗项目 [复制链接]

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离线泥土
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山东
只看楼主 倒序阅读 楼主  发表于: 2013-08-30
— 本帖被 泥土 执行提前操作(2013-09-05) —
表一        
大爱助行项目资助申请书
<^5$))r  
-['& aey}a  
广东省慈善总会“大爱助行”项目组： U n)Xe  
我是____________（患者/家属姓名），（本人/家属）患有___________________，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助，以协助完成本人手术治疗。 ;-py h(  
作为患者（或患者家属），我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该救助项目，广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 L7(FD v,?  
患者/家属：_____________（签字）
2O  年    月    日
t(roj@!x_o  
备注：省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节，导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份)：1、患者身份证、户口本复印件，医院检查报告诊断书；2、属低保家庭，需提供低保证复印件；3、非低保家庭需提供贫困证明。（病人统一填写此申请书，能否获得省总会的资助，待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。） [DeDU:  
ETU-6qFtO  
!=,zy  
z)^.ai,:0  
表二
省慈善总会“大爱助行”项目申请资助审核评估表（一式三份）
P nE7}  
编号：
$#5 'c+0  
姓名		 ,GVX1B?  
 __tA(uA  
性 别		 iOv>g-t:  
 :'<;]~f  
出生年月		 x!s=Nola  
年  月   日		 v07A3oj  
彩 色   相 片
G?,3Zn0  
家庭地址		 %$o[,13=  
 |+HJ>xA4I  
邮编		 !'# D~   
mpk+]n@  
联系电话		 tpA-IL?KQw  
 *74/I>i  
是否低保		 S`b!sT-sD  
 I`IW^eZM  
低保 1CZO+MB&"$  
证号		 (m! kg  
 =?y0fLTc  
民族		 fATVAv  
Y[PC<-fyf  
监护人		 > JA-G@3i  
 YGQ/zB^Pj  
与患者关系		 <uFj5.  
 (m Yi  
身份证		 (AjgLNB  
 2o[ceEg  
是否参加新农合		 b5%<},ySq  
是（ ）否（  ）
l*wGKg"x3  
病情诊断		 l SKq  
类风湿关节炎累及髋关节：左（  ）右（  ） 类风湿关节炎累及膝关节：左（  ）右（  ） 其他             5/ U{b5  
强直性脊柱炎累及髋关节：左（  ）右（  ） 强直性脊柱炎累及膝关节：左（  ）右（  ） 其他                                            
|"Zf0G  
zXlerQWUv  
~-H3]  
m0.g}N-w  
J1gnR  
*a|575e< z  
/L(}VJg-  
Hq>hnCT  
家庭情况 7KUf,0D  
 o>+mw|{  
家庭主要成员 ppLLX1S  
（所有家庭成员姓名、年龄、职业）		 wmR~e  
#Q=c.AL{  
家庭经济收入来源		 L|(U%$  
 oXk6,b"  
家庭支出情况		 }|8^+V&  
@U?&1.\  
家庭年总收入		 ui`EODhA(  
 {=J:  
当地人均年收入		 w9"~NK8xzM  
y eIS}O  
证明人		 f9y+-GhaD  
 ~W4SFp  
身份证		 s7:_!Nd@8  
>hG*=4oh  
电话		 "+&pd!\  
 ld|GY>rH  
地址		 aYc<C$:NC"  
=\)zb'\=d  
证明人		 Rq?t=7fX)  
 qZV|}M>P)  
身份证		 ^ )!eiM  
8sI$  
电话		 N|"kuRN#  
 Xj30bt  
地址		 ([rSYKpi  
pz/W#VN  
>mMfZvxl%  
x\:KfYr4Y;  
z_KCG2=5  
",Mrdxn7  
各单位审核意见		 *M#L)c;6  
-,g.39u  
户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见 /yx)_x{  
MwQt/Qv=  
xA2I+r*o  
"8U=0a  
=^{MyR7  
w0H#M)c  
        （公章） LIz'hfS!  
     年   月    日		 l1L8a I,8  
N6+^}2' *)  
县（区）民政局（慈善会）审核意见 ln , 9v  
[[N${C  
FQ47j)p;  
            
      
（公章）
     年   月   日
BOy&3.h5?  
市民政局（慈善会）审核意见
       （公章）
     年  月   日
tgl 4pAc  
广东省慈善总会审核意见
      
（公章）
      年   月   日
x7i<dg&  
QSM3qke  
本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。             申请人签字：
Wy-y-wi:p  
家庭困难情况自述
d`5AQfL&  
Hmx.BBz  
[)0^*A2  
:mf&,?  
6zNWDUf  
zA3r&stN+  
1:@ScHS  
#O8=M(- V  
b9-3  
e0Gs|c+6  
kr |k \  
n^5Q f\o  
= 8y,7u)  
D~M R)z_p~  
X*5N&AJ  
%,ScGQE  
&_hEM~{  
2*Pk1 vrI  
co^h2b  
}?c%L8\  
'^[+]  
8HIX$OX>2  
'Yc^9;C(  
fM*?i"j;Y  
|Sua4~yL(  
W@'*G*f  
se=^K#o  
X6qgApyE  
`s Pk:cNz~  
bz~aj}"`  
9e vQQN6D|  
                                                                         申请人： 3MKu!  
                                                   20   年   月   日 7^LCP*  
*W>, 98  
备注：本页由患者或患者亲属书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并详细描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。必须本人在本页签名，不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患者家属按手印。 Tm7LaM  
省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋和/或膝关节，导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。 b0@K ~O;g  
WpnP^gmX  
0G33hIOS  
M_2>b:#A*  
温馨提示： DBLM0*B  
1、        请各位病友按表格里面的备注要求提交齐全所需附件：均一式三份，如：1、患者身份证、户口本复印件，医院检查报告诊断书；2、属低保家庭，需提供低保证复印件；3、非低保家庭需提供贫困证明；4、彩色相片。以免遗漏造成审核不便或带来不必要的麻烦。2、        表一、表二的所有填写内容能填写尽量填写，能盖章尽量盖章以便审核需要。 f\.y z[  
3、        可将您现有的病历资料，如X光片、CT、MRI等一起附上以便本项目医疗技术组专家鉴定评估。4、        可将您填写好、盖好章的表格等材料扫描自己留存一份，以备不时之需。
做好以上几点后，将您的申请材料发邮件至何伟院长
2efdJ&eIV  
邮箱：hewei1123@21cn.com5、        待审核通过后，我们将会有专人联系您。
祝您一切顺利！
广州中医药大学第一附属医院
Y5;afU='  
申请表格下载： 爱助行.rar (14 K) 下载次数:47 _9p79S<+  
-p>1:M <  
c14d0x{  
如有什么事情需要协调的可以联系蓝冰儿，qq为395946264，加好友注明：大爱助行。谢谢！ @7.7+blS"H  
o90g;Vog  
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那些个泥捏成人，泥捏成物的，终归还是要化型为泥，化型为土        ———生于泥，归于土———
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离线泥土
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山东
只看该作者 1楼 发表于: 2013-08-30
希望有需求的病友可以顺利申请
那些个泥捏成人，泥捏成物的，终归还是要化型为泥，化型为土        ———生于泥，归于土———
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离线阿婧
四星上将

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只看该作者 2楼 发表于: 2013-08-30
要盖好多章哦，
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离线魔幻天情
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只看该作者 3楼 发表于: 2013-08-30
请问不是广东省内的患者可以申请吗？
天高任鸟飞，海阔凭鱼跃！
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离线回眸
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只看该作者 4楼 发表于: 2013-08-30
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
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离线回眸
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只看该作者 5楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗？ (2013-08-30 15:08)   ]5ibg"{S  
@\-*aS_8>  
我问过冰儿了，仅限于广东户籍的。
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
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离线猪哥哥
美丽使者

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只看该作者 6楼 发表于: 2013-08-30
        
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离线泥土
论坛版主

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只看该作者 7楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗？ (2013-08-30 15:08)  d@-bt s&3  
A~Ov(  
是的，有地区限制，不好意思
那些个泥捏成人，泥捏成物的，终归还是要化型为泥，化型为土        ———生于泥，归于土———
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离线心情愉悦是良药
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只看该作者 8楼 发表于: 2013-08-31
好消息！
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离线李隆文
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只看该作者 9楼 发表于: 2013-09-02
呵呵  不过我是湖南的   广东的朋友可以试一下  
只有经历地狱般的磨炼，才能炼出创造天堂的力量。
      自我提升，才是硬道理。
            扛扛滴！！！！！
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离线花仙子弯弯
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只看该作者 10楼 发表于: 2013-09-05
为广东的兄弟姐妹顶一个
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离线临渊慕鱼
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只看该作者 11楼 发表于: 2013-09-05
各省慈善总会都应开展类似的活动，帮助更多有困难需要帮助的人。 prk@uYCa =  
临渊慕鱼不如退而结网；扬汤止沸不如釜底抽薪。
本人观点， 仅供参考！  具体治疗， 请遵医嘱！
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离线空山新雨后
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只看该作者 12楼 发表于: 2013-09-14
广东省的德政， qexnsL  
希望风行神州
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离线村里派来的
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只看该作者 13楼 发表于: 2013-09-21
唉,山西省咋就没有这样的爱心活动,离人家广东差了好多
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离线贾雨
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只看该作者 14楼 发表于: 2013-10-14
很好的政策，希望更多的人得到救助
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离线止如水
中尉
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只看该作者 15楼 发表于: 2013-10-25
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离线很想蹲下来
中尉
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只看该作者 16楼 发表于: 2013-11-17
我想知道哪里有腰柱矫正援助没有？
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离线放飞梦想~
少校
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只看该作者 17楼 发表于: 2013-12-31
顶下这贴，真好~。可惜只限广东，啥时候福建也能推行这项活动就好了，哎
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离线汕头啄木鸟
中尉
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只看该作者 18楼 发表于: 2014-10-16
这个是什么时候都有的吗
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离线磨镜台
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只看该作者 19楼 发表于: 2015-12-25
用户被禁言,该主题自动屏蔽!
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