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大爱助行--广东省髋/膝关节置换手术治疗项目 [复制链接]

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离线泥土
 

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只看楼主 倒序阅读 楼主  发表于: 2013-08-30
— 本帖被 泥土 执行提前操作(2013-09-05) —
表一        
大爱助行项目资助申请书
ZGbZu  
> Qtyw.n  
广东省慈善总会“大爱助行”项目组: ('lnQD.Hd  
我是____________(患者/家属姓名),(本人/家属)患有___________________,因家庭经济收入较低,无力承担全部手术费用,现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助,以协助完成本人手术治疗。 |M?HdxPa  
作为患者(或患者家属),我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道,广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助,不能承担手术效果、手术风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时,我们同意为帮助宣传该救助项目,广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片,我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 F0JFx$AoD  
患者/家属:_____________(签字)
2O  年    月    日
62 _$O"  
备注省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份):1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明。病人统一填写此申请书,能否获得省总会的资助,待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。) 9Ac t<( V  
{+[gf:Ev  
Yq Fzbm{\  
}dHiW:J>  
表二
省慈善总会“大爱助行”项目申请资助审核评估表(一式三份)
5`uS<[vA  
编号:
p)jxqg  
姓名
m2! 7M%]GC  
sWC"^ So  
8$vH&Hd I  
UZ!hk*PF  
出生年月
wtUG2 (  
    
#TWc` 8  
  
Ih7Eq/iu  
家庭地址
)q^vitkjup  
II8nz[s  
邮编
Hj\~sR$L-  
C|I 1 m  
联系电话
%_[-[t3  
+B m+Pj>  
是否低保
PsgzDhRv  
f3N:MH-c  
低保 7&3URglsL"  
证号
l(5-Cr  
r+\z0_' w6  
民族
)ziQ=k6d6  
pt R  
监护人
?lK!OyCkc  
]~^/w}(K  
与患者关系
*r`Yz}  
a~* V  
身份证
xu =B  
j0~3[dyqU  
是否参加新农合
+29\'w,  
是( )否(  
$vBU}~l7  
病情诊断
AD\<}/3U  
类风湿关节炎累及髋关节:左(  )右(  ) 类风湿关节炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他             j/<y  
强直性脊柱炎累及髋关节:左(  )右(  ) 强直性脊柱炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他                                            
'j_H{kQy  
N%f!B"NQ  
H g`{9v  
`t1$Ew<  
y!gM)9vq  
rcZ SC3  
XKX,7  
i)L:VkN  
家庭情况 DOVX$N$3  
3\n{,Q  
家庭主要成员 5j,qAay9  
(所有家庭成员姓名、年龄、职业)
m@.{zW7bO  
c@-K  
家庭经济收入来源
A+*oT(`  
^|GtO.  
家庭支出情况
?=!XhU .  
kqW<e[  
家庭年总收入
+n[wkgFd  
'$XHRS/q]  
当地人均年收入
`Kw"XGT  
qW~ R-g]  
证明人
SMO%sZ]  
Ig3(|{R  
身份证
.'b3iG&  
PdH`_/6  
电话
(+LR u1z  
N>fYH.c3Y  
地址
P5}[*k%DQw  
G;HlII9x[  
证明人
S@xsAib0J  
wUCDJY:,1  
身份证
@B'8SLoP  
|SP.S 0.y  
电话
bp>ps@zFq  
3y=<w|4F  
地址
]Ec[")"kT  
bEQtVe@`  
DV[ Jbl:)  
sRyw\v-=P  
cF&h$4-  
\+Rwm:lI  
各单位审核意见
RpXs3=9  
HCjn9  
户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见 (L0 hS'  
TFC!u 0Y"$  
'^ e/F)0  
\ ~LU 'j  
sMfFm@\N  
%V%#y $l  
        (公章) I4<{R  
            
KBr5bcm4u  
< k+fKl  
县(区)民政局(慈善会)审核意见 PF'5z#] NP  
4ljvoJ}xjr  
moVa'1ul  
            
      
(公章)
          
<Id1:  
市民政局(慈善会)审核意见
       (公章)
         
XJJ[F|k~  
广东省慈善总会审核意见
      
(公章)
           
=tf@4_  
?|">),  
本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。             申请人签字:
\ L9?69B~  
家庭困难情况自述
_PyW=Tj  
FU5LY XCs  
W. J:.|kt  
FI`nRFq)C  
V<HOSB7  
tIxhSI^  
5y(t`Fmt  
+(z_"[l"  
Y|m_qB^_  
m6_~`)R8  
Iuu<2#gb8"  
7cUR.PI#Q  
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>}<29Ii  
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L876$  
J|gdO+  
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{k_ PMl0G  
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}[>RxHd  
MiSja#"+A  
l~]hGLviJE  
V17>j0Ev$W  
bU;}!iVc]  
MekT?KPQ{L  
<=;H[} e  
Iz6ss(UJ  
jzl?e[qPA  
qhV,u;\.  
                                                                         申请人: IvEMg2f}  
                                                   20   年   月   日 L!bfh`  
$R A4U<  
备注:本页由患者或患者亲属书写,需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况,并详细描述家庭具体贫困程度,造成贫困的原因。必须本人在本页签名,不会写字者可找人代写,但需代笔人签名,患者家属按手印。 Np.no$_  
省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。 snXB`U C  
DNm(:%)0  
QuSV&>T\  
7))y}N:p  
温馨提示:
x`]Of r'  
1、        请各位病友按表格里面的备注要求提交齐全所需附件:均一式三份,如:1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明;4、彩色相片。以免遗漏造成审核不便或带来不必要的麻烦。2、        表一、表二的所有填写内容能填写尽量填写,能盖章尽量盖章以便审核需要。 /C*~/}  
3、        可将您现有的病历资料,如X光片、CTMRI等一起附上以便本项目医疗技术组专家鉴定评估。4、        可将您填写好、盖好章的表格等材料扫描自己留存一份,以备不时之需。
做好以上几点后,将您的申请材料发邮件至何伟院长
hMNJ'i}  
邮箱:hewei1123@21cn.com5、        待审核通过后,我们将会有专人联系您。
祝您一切顺利!
广州中医药大学第一附属医院
u|(Ux~O  
申请表格下载: 爱助行.rar (14 K) 下载次数:47 ;M}itM  
TRF]i/Bs  
_^_5K(Uq  
如有什么事情需要协调的可以联系蓝冰儿,qq为395946264,加好友注明:大爱助行。谢谢! Z7JKaP9{:  
Yuwc$Qp)  
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那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线泥土

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只看该作者 1楼 发表于: 2013-08-30
希望有需求的病友可以顺利申请
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线阿婧

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只看该作者 2楼 发表于: 2013-08-30
要盖好多章哦,
离线魔幻天情

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只看该作者 3楼 发表于: 2013-08-30
请问不是广东省内的患者可以申请吗?
天高任鸟飞,海阔凭鱼跃!
离线回眸

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只看该作者 4楼 发表于: 2013-08-30
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线回眸

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只看该作者 5楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  ^g1f X1  
@Hb'8F  
我问过冰儿了,仅限于广东户籍的。
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线猪哥哥

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只看该作者 6楼 发表于: 2013-08-30
        
离线泥土

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只看该作者 7楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  e!fqXVEVR  
qS&%!  
是的,有地区限制,不好意思
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———

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只看该作者 8楼 发表于: 2013-08-31
好消息!
离线李隆文

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只看该作者 9楼 发表于: 2013-09-02
呵呵  不过我是湖南的   广东的朋友可以试一下  
只有经历地狱般的磨炼,才能炼出创造天堂的力量。
      自我提升,才是硬道理。
            扛扛滴!!!!!

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只看该作者 10楼 发表于: 2013-09-05
为广东的兄弟姐妹顶一个
离线临渊慕鱼

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只看该作者 11楼 发表于: 2013-09-05
各省慈善总会都应开展类似的活动,帮助更多有困难需要帮助的人。 3ut_Bt\  
临渊慕鱼不如退而结网;扬汤止沸不如釜底抽薪。
本人观点, 仅供参考!  具体治疗, 请遵医嘱!
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广东
只看该作者 12楼 发表于: 2013-09-14
广东省的德政, $%}>zqD1  
希望风行神州
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只看该作者 13楼 发表于: 2013-09-21
唉,山西省咋就没有这样的爱心活动,离人家广东差了好多
离线贾雨

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只看该作者 14楼 发表于: 2013-10-14
很好的政策,希望更多的人得到救助
离线止如水
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只看该作者 15楼 发表于: 2013-10-25
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只看该作者 16楼 发表于: 2013-11-17
我想知道哪里有腰柱矫正援助没有?
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只看该作者 17楼 发表于: 2013-12-31
顶下这贴,真好~。可惜只限广东,啥时候福建也能推行这项活动就好了,哎
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广东
只看该作者 18楼 发表于: 2014-10-16
这个是什么时候都有的吗
离线磨镜台
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只看该作者 19楼 发表于: 2015-12-25
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