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大爱助行--广东省髋/膝关节置换手术治疗项目 [复制链接]

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离线泥土
 

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只看楼主 倒序阅读 楼主  发表于: 2013-08-30
— 本帖被 泥土 执行提前操作(2013-09-05) —
表一        
大爱助行项目资助申请书
1pg&?L.MA  
9rf6,hF  
广东省慈善总会“大爱助行”项目组: scT,yNV  
我是____________(患者/家属姓名),(本人/家属)患有___________________,因家庭经济收入较低,无力承担全部手术费用,现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助,以协助完成本人手术治疗。 tZB" (\  
作为患者(或患者家属),我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道,广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助,不能承担手术效果、手术风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时,我们同意为帮助宣传该救助项目,广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片,我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 ]QlgVw,  
患者/家属:_____________(签字)
2O  年    月    日
3rBSwgRl  
备注省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份):1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明。病人统一填写此申请书,能否获得省总会的资助,待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。) &@<Z7))  
dG2k4 O  
AY<(`J{  
B<zoa=  
表二
省慈善总会“大爱助行”项目申请资助审核评估表(一式三份)
H|JPqBNRh  
编号:
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姓名
i&=I5$  
6Cfu19Dx  
LDc?/ Z1  
W|'7)ph  
出生年月
'{*{  
    
jlXzfD T  
  
H{hd1  
家庭地址
zZp0g^;.?  
]ie38tX$  
邮编
![1+=F !  
ut j7"{'k|  
联系电话
1K{u>T  
)cP &c=  
是否低保
/o L& <e  
Bm"-X:='  
低保 X(_xOU)V  
证号
``mnk>/  
(w[#h9j  
民族
7XzhKA6  
Jt ++3]  
监护人
UlP2VKM1&  
nwS @r  
与患者关系
pKZRgA#kN  
 A:b(@'h  
身份证
Fc&3tw"g  
ZNDn! Sj  
是否参加新农合
~F"<Nq  
是( )否(  
@6lw_E_5  
病情诊断
4t 5i9+h  
类风湿关节炎累及髋关节:左(  )右(  ) 类风湿关节炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他             +P! ibHfP  
强直性脊柱炎累及髋关节:左(  )右(  ) 强直性脊柱炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他                                            
r{>`"  
)2sE9G,  
*c<6 Er>s  
jlxY|;gZ-0  
\+)aYP2Hu  
q\pI&B  
fV#,<JG  
CP'b,}Dd?I  
家庭情况 Ko|m<;LX  
J5TT+FQ  
家庭主要成员 6o0}7T%6  
(所有家庭成员姓名、年龄、职业)
d88Dyzz  
@ D,]v:  
家庭经济收入来源
>^6|^rc  
["fUSQ  
家庭支出情况
gc\/A\F<  
I A%ZCdA;  
家庭年总收入
|*/-~5"  
J`]9 n>G  
当地人均年收入
4Ei8G]O $_  
o:'@|(&<  
证明人
vM'!WVs  
ds9U9t  
身份证
]]o?!NX  
0tz? sN  
电话
sYhHh$mwA  
c/7}5#Rs  
地址
|<Y~\ |  
CcTdLq  
证明人
8J#xB  
v#lrF\G5  
身份证
`Ez8!d{MD8  
-9~$Ll+2h  
电话
,.kmUd  
7}I';>QH  
地址
mGDy3R90  
L@'2}7N1%  
]4ck)zlv   
w~_ycY.e  
*LMzq9n3o  
vz(=3C[  
各单位审核意见
ow  
^OV!Q\j.q  
户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见 nuDu  
u -)ED  
_Ss}dU9  
k`o8(zPb  
ALn_ifNh  
H,W8JNPs  
        (公章) pTaC$Ne  
            
_u""v   
fK~8h  
县(区)民政局(慈善会)审核意见 QW'*^^  
^I|i9MH  
<& 3[|Ca  
            
      
(公章)
          
KwV!smi2  
市民政局(慈善会)审核意见
       (公章)
         
H "Io!{aKU  
广东省慈善总会审核意见
      
(公章)
           
@{U UB=}9  
!4`:(G59  
本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。             申请人签字:
/NjBC[P  
家庭困难情况自述
U.V/JbXX  
$IS!GS&:  
N p*T[J  
$9j>oUG  
g-jg;Ri  
o=#ym4hJ%  
]%I\FefT  
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@U3z@v]s(h  
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U}4I29M  
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#AP;GoIf"j  
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TDbSK&w :s  
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_ yJz:pa  
}apno|W&  
CbW[_\  
_68vSYr  
~4Gc~"  
%o4v} mzV  
^n<YO=|u  
8m=R" %h  
                                                                         申请人: BfCM\ij  
                                                   20   年   月   日 ! [1aP,  
/O.Ql ,6[  
备注:本页由患者或患者亲属书写,需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况,并详细描述家庭具体贫困程度,造成贫困的原因。必须本人在本页签名,不会写字者可找人代写,但需代笔人签名,患者家属按手印。 Mh2b!B  
省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。 ?H,f|nc  
F .Zk};lb  
Q0Do B  
J5F@<vi  
温馨提示:
sbX7VfAR`  
1、        请各位病友按表格里面的备注要求提交齐全所需附件:均一式三份,如:1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明;4、彩色相片。以免遗漏造成审核不便或带来不必要的麻烦。2、        表一、表二的所有填写内容能填写尽量填写,能盖章尽量盖章以便审核需要。 ~E((n  
3、        可将您现有的病历资料,如X光片、CTMRI等一起附上以便本项目医疗技术组专家鉴定评估。4、        可将您填写好、盖好章的表格等材料扫描自己留存一份,以备不时之需。
做好以上几点后,将您的申请材料发邮件至何伟院长
fCN+9!ljG`  
邮箱:hewei1123@21cn.com5、        待审核通过后,我们将会有专人联系您。
祝您一切顺利!
广州中医药大学第一附属医院
~XP|dn}  
申请表格下载: 爱助行.rar (14 K) 下载次数:47 @VW1^{.do^  
gED|2%BXb  
eR>8V8@  
如有什么事情需要协调的可以联系蓝冰儿,qq为395946264,加好友注明:大爱助行。谢谢! WA1d8nl  
<XG]aYBR  
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那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线泥土

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只看该作者 1楼 发表于: 2013-08-30
希望有需求的病友可以顺利申请
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线阿婧

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只看该作者 2楼 发表于: 2013-08-30
要盖好多章哦,
离线魔幻天情

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只看该作者 3楼 发表于: 2013-08-30
请问不是广东省内的患者可以申请吗?
天高任鸟飞,海阔凭鱼跃!
离线回眸

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只看该作者 4楼 发表于: 2013-08-30
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线回眸

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只看该作者 5楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  vr kj4J f  
^ Vc(oa&;  
我问过冰儿了,仅限于广东户籍的。
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线猪哥哥

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只看该作者 6楼 发表于: 2013-08-30
        
离线泥土

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只看该作者 7楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  dp*E#XCr1  
h%Uq  
是的,有地区限制,不好意思
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———

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只看该作者 8楼 发表于: 2013-08-31
好消息!
离线李隆文

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只看该作者 9楼 发表于: 2013-09-02
呵呵  不过我是湖南的   广东的朋友可以试一下  
只有经历地狱般的磨炼,才能炼出创造天堂的力量。
      自我提升,才是硬道理。
            扛扛滴!!!!!

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只看该作者 10楼 发表于: 2013-09-05
为广东的兄弟姐妹顶一个
离线临渊慕鱼

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只看该作者 11楼 发表于: 2013-09-05
各省慈善总会都应开展类似的活动,帮助更多有困难需要帮助的人。 ?iNihE  
临渊慕鱼不如退而结网;扬汤止沸不如釜底抽薪。
本人观点, 仅供参考!  具体治疗, 请遵医嘱!
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只看该作者 12楼 发表于: 2013-09-14
广东省的德政, Y%]&h#F  
希望风行神州
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只看该作者 13楼 发表于: 2013-09-21
唉,山西省咋就没有这样的爱心活动,离人家广东差了好多
离线贾雨

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只看该作者 14楼 发表于: 2013-10-14
很好的政策,希望更多的人得到救助
离线止如水
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只看该作者 15楼 发表于: 2013-10-25
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只看该作者 16楼 发表于: 2013-11-17
我想知道哪里有腰柱矫正援助没有?
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只看该作者 17楼 发表于: 2013-12-31
顶下这贴,真好~。可惜只限广东,啥时候福建也能推行这项活动就好了,哎
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广东
只看该作者 18楼 发表于: 2014-10-16
这个是什么时候都有的吗
离线磨镜台
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只看该作者 19楼 发表于: 2015-12-25
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