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大爱助行--广东省髋/膝关节置换手术治疗项目 [复制链接]

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离线泥土
 

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只看楼主 倒序阅读 楼主  发表于: 2013-08-30
— 本帖被 泥土 执行提前操作(2013-09-05) —
表一        
大爱助行项目资助申请书
'a[|}nJ3  
lfG's'U-z  
广东省慈善总会“大爱助行”项目组: />7/S^  
我是____________(患者/家属姓名),(本人/家属)患有___________________,因家庭经济收入较低,无力承担全部手术费用,现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助,以协助完成本人手术治疗。 NX",e=  
作为患者(或患者家属),我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道,广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助,不能承担手术效果、手术风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时,我们同意为帮助宣传该救助项目,广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片,我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 -$ft `Ih  
患者/家属:_____________(签字)
2O  年    月    日
~n 9DG>a  
备注省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份):1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明。病人统一填写此申请书,能否获得省总会的资助,待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。) JNl+UH:.  
v%Q7\X(  
n?tAa|_  
J8Db AB4X  
表二
省慈善总会“大爱助行”项目申请资助审核评估表(一式三份)
a];g  
编号:
>Tx;<G  
姓名
]vFmY  
Q^Z}Y~.  
dG$0d_Pq  
Qq`\C0RZ  
出生年月
;^i,Q} b/  
    
FI5C&d5d  
  
0GVok$r@  
家庭地址
3NWAy Cq-  
8hp]+k_y  
邮编
O~xmz!?=  
0E[Se|!  
联系电话
2ow\d b  
A 6L}5#7-  
是否低保
1ouTZ'c?  
QD~ `UJe>  
低保 ~MO C r  
证号
dY.uOafr  
9U*vnLB  
民族
[9^e u>)A  
`s$@6r$  
监护人
XQ+hTtP  
N';lc:Ah~  
与患者关系
q4N$.hpb  
)O Cr6UR  
身份证
]0le=Ee^%  
RI;RE/Z  
是否参加新农合
Of=z!|l2  
是( )否(  
s_TM!LRUcw  
病情诊断
"kC>EtaX  
类风湿关节炎累及髋关节:左(  )右(  ) 类风湿关节炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他             |M_Bbo@ud  
强直性脊柱炎累及髋关节:左(  )右(  ) 强直性脊柱炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他                                            
KK?~i[aL  
5KSsRq/8"  
VJaL$Wv)H  
L)5nb-qp  
jp]JF h;3  
0*/~9n-Vl  
[PT_y3'%  
o_n.,=/cZ  
家庭情况 o<4LL7$A!  
8Bvjj|~ (@  
家庭主要成员 5UbVg  
(所有家庭成员姓名、年龄、职业)
< ]nI)W(  
d\f 5\Y  
家庭经济收入来源
G`z48  
#a&Vx&7L  
家庭支出情况
4o8!p\a  
o6R(BMwGa  
家庭年总收入
ES>3Cf  
!QovpO">z  
当地人均年收入
lI 8"o>-~  
~gc)Ww0(Q  
证明人
QQ9Q[c  
9[! Hz)|X  
身份证
s"/8h#!zv  
:FSkXe2yy0  
电话
$4"OD"Z Cq  
[xC (t]S-  
地址
){} #v&  
c2nZd.SD|  
证明人
a srkuAS  
-~q]0>  
身份证
9HE)!Col  
_W+TZa@_  
电话
I2 dt#  
f { ueI<  
地址
ZDf9Npe  
&}FYz8w 2/  
&~& i >  
rcK*",>  
.UcS4JU  
X DX_c@U  
各单位审核意见
J L3A/^  
TuU.yvkU  
户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见 dM') < lF  
Rq 7ksTo  
$lqV(s  
{^qc`oF  
~AO0(Lp  
;i]cmy  
        (公章) Rz)#VVYC=  
            
o+na`ed  
v=4TU \b%  
县(区)民政局(慈善会)审核意见 NF.SGga  
QZ6M,\  
*+IUGR  
            
      
(公章)
          
oGM.{\i  
市民政局(慈善会)审核意见
       (公章)
         
I/tzo(r  
广东省慈善总会审核意见
      
(公章)
           
!xvPG  
?`vb\K<5H;  
本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。             申请人签字:
34U~7P r9  
家庭困难情况自述
k\lj<v<vD  
6Z"%vrH  
*w _j;  
23=;v@  
;V;4#  
L?P8/]DGp  
YGHWO#!Gp  
{ys_uS{c*  
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YZk&'w  
My ^pQ]@  
IP >An8+  
Z(.Tl M2h  
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"P|G^*"~2  
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Z+}SM]m  
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jPd<h{js  
MG<~{Y84}  
Vlf@T  
ZDb`]c4(  
,lUo@+  
&sRyM'XI  
                                                                         申请人: )dV.A IQ+  
                                                   20   年   月   日 Vg3&:g5 /  
{tMD*?C[6  
备注:本页由患者或患者亲属书写,需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况,并详细描述家庭具体贫困程度,造成贫困的原因。必须本人在本页签名,不会写字者可找人代写,但需代笔人签名,患者家属按手印。 ,Q:dAe[ZsX  
省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。 SX4p(t  
F7hQNQu:  
OlK2<<  
LY>JE6zTt  
温馨提示:
zf!c  
1、        请各位病友按表格里面的备注要求提交齐全所需附件:均一式三份,如:1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明;4、彩色相片。以免遗漏造成审核不便或带来不必要的麻烦。2、        表一、表二的所有填写内容能填写尽量填写,能盖章尽量盖章以便审核需要。 zEGwQp<  
3、        可将您现有的病历资料,如X光片、CTMRI等一起附上以便本项目医疗技术组专家鉴定评估。4、        可将您填写好、盖好章的表格等材料扫描自己留存一份,以备不时之需。
做好以上几点后,将您的申请材料发邮件至何伟院长
4rx|6NV6  
邮箱:hewei1123@21cn.com5、        待审核通过后,我们将会有专人联系您。
祝您一切顺利!
广州中医药大学第一附属医院
J0oR]eT}  
申请表格下载: 爱助行.rar (14 K) 下载次数:47 :K~7BJ(HO  
zknD(%a  
(y36NH+  
如有什么事情需要协调的可以联系蓝冰儿,qq为395946264,加好友注明:大爱助行。谢谢! @4|/| !  
Z`%;bP:  
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那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线泥土

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只看该作者 1楼 发表于: 2013-08-30
希望有需求的病友可以顺利申请
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线阿婧

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只看该作者 2楼 发表于: 2013-08-30
要盖好多章哦,
离线魔幻天情

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只看该作者 3楼 发表于: 2013-08-30
请问不是广东省内的患者可以申请吗?
天高任鸟飞,海阔凭鱼跃!
离线回眸

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只看该作者 4楼 发表于: 2013-08-30
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线回眸

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辽宁
只看该作者 5楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  | z#m  
,a9D~i 9R  
我问过冰儿了,仅限于广东户籍的。
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线猪哥哥

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只看该作者 6楼 发表于: 2013-08-30
        
离线泥土

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只看该作者 7楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  H*GlWgfG  
E!uJ6\  
是的,有地区限制,不好意思
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———

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只看该作者 8楼 发表于: 2013-08-31
好消息!
离线李隆文

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湖南
只看该作者 9楼 发表于: 2013-09-02
呵呵  不过我是湖南的   广东的朋友可以试一下  
只有经历地狱般的磨炼,才能炼出创造天堂的力量。
      自我提升,才是硬道理。
            扛扛滴!!!!!

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只看该作者 10楼 发表于: 2013-09-05
为广东的兄弟姐妹顶一个
离线临渊慕鱼

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只看该作者 11楼 发表于: 2013-09-05
各省慈善总会都应开展类似的活动,帮助更多有困难需要帮助的人。 @q)E=G1<o0  
临渊慕鱼不如退而结网;扬汤止沸不如釜底抽薪。
本人观点, 仅供参考!  具体治疗, 请遵医嘱!
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只看该作者 12楼 发表于: 2013-09-14
广东省的德政, `bqzg  
希望风行神州
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只看该作者 13楼 发表于: 2013-09-21
唉,山西省咋就没有这样的爱心活动,离人家广东差了好多
离线贾雨

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只看该作者 14楼 发表于: 2013-10-14
很好的政策,希望更多的人得到救助
离线止如水
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只看该作者 15楼 发表于: 2013-10-25
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只看该作者 16楼 发表于: 2013-11-17
我想知道哪里有腰柱矫正援助没有?
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只看该作者 17楼 发表于: 2013-12-31
顶下这贴,真好~。可惜只限广东,啥时候福建也能推行这项活动就好了,哎
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广东
只看该作者 18楼 发表于: 2014-10-16
这个是什么时候都有的吗
离线磨镜台
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只看该作者 19楼 发表于: 2015-12-25
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