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大爱助行--广东省髋/膝关节置换手术治疗项目 [复制链接]

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离线泥土
 

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只看楼主 倒序阅读 楼主  发表于: 2013-08-30
— 本帖被 泥土 执行提前操作(2013-09-05) —
表一        
大爱助行项目资助申请书
1|CO>)*D  
#a| 5A:g%  
广东省慈善总会“大爱助行”项目组: 4 @h6|=  
我是____________(患者/家属姓名),(本人/家属)患有___________________,因家庭经济收入较低,无力承担全部手术费用,现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助,以协助完成本人手术治疗。 T^W8_rm *3  
作为患者(或患者家属),我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道,广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助,不能承担手术效果、手术风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时,我们同意为帮助宣传该救助项目,广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片,我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 ;H.r6  
患者/家属:_____________(签字)
2O  年    月    日
?##GY;#  
备注省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份):1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明。病人统一填写此申请书,能否获得省总会的资助,待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。) -v] 0@jNe  
gnt[l0m  
xi0&"?7la  
N]~q@x;<)3  
表二
省慈善总会“大爱助行”项目申请资助审核评估表(一式三份)
;Lx5r=<Hx  
编号:
#'T@mA  
姓名
m6}"g[nN  
DpAuI w7|  
}|;n[+}  
4e4$AB"  
出生年月
mz''-1YY$  
    
q#1um @m3  
  
1'=brc YR  
家庭地址
SU^/qF%8  
>r3Wo%F'  
邮编
SVJ3!1B,  
@eul~%B{X  
联系电话
\AG ,dMS  
Ty5\zxC|  
是否低保
~lMsD~$sO  
,}<v:!  
低保 SU1, +7"  
证号
,Tpds^  
sfH|sp  
民族
GlaWBF#  
6Rso}hF}}  
监护人
'del|"h!M  
][9M_.  
与患者关系
f -#fi7  
M@.1P<:h  
身份证
R8a xdV9(  
}b44^iL$9y  
是否参加新农合
/OZF3Pft  
是( )否(  
h/X),aK3  
病情诊断
UJQ!~g.y]  
类风湿关节炎累及髋关节:左(  )右(  ) 类风湿关节炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他             0tA+11Iu  
强直性脊柱炎累及髋关节:左(  )右(  ) 强直性脊柱炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他                                            
4Hu.o7  
~-,<`VY  
OUD<+i,  
D[<8(~VP  
\KG{ 11  
Lz4iLLP  
3ZC[H'|  
>kd2GZe^_J  
家庭情况 E*[X\70  
Y40{v(Pi  
家庭主要成员  N3E=t#n  
(所有家庭成员姓名、年龄、职业)
M6?*\ 9E  
{&3n{XrF(  
家庭经济收入来源
jn]{|QZ  
$g*|h G/{  
家庭支出情况
m'Wz0b^BO  
Zl]\sJ1"  
家庭年总收入
aRR*<dY  
Lt_7pb%  
当地人均年收入
8K{ TRPy  
/mvuSNk  
证明人
R}*e%EG/  
sz_|py?0  
身份证
s fazrz`h  
U nGG%  
电话
z!eY=G'  
\6*3&p  
地址
t(^c]*r~  
&c0U\G|j  
证明人
Q4C28-#  
(eSa{C\  
身份证
?-Fp rC  
Ly lw('zZ  
电话
J'|qFS  
8 yQjB-,#  
地址
yX?& K}JI  
o`7Bvh2  
@MS;qoc  
l$z\8]x  
Av]<[ F/  
hC=9%u{r?  
各单位审核意见
O:WFh;c  
XX#YiG4|J  
户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见 zaf%%  
hU@ 9vU<U  
tUH#%  
s9?klJg  
?dY}xE  
QD-#sU]  
        (公章) ojni+}>_  
            
H[BY(a@c  
lZ'-?xo  
县(区)民政局(慈善会)审核意见 " P c"{w  
fE8/tx](  
x!"S`AM  
            
      
(公章)
          
l 2y_Nz-;  
市民政局(慈善会)审核意见
       (公章)
         
9K-=2hvv  
广东省慈善总会审核意见
      
(公章)
           
8(&Jy RT  
=0cyGo  
本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。             申请人签字:
-Xb]=Yf-  
家庭困难情况自述
Y1vl,Yi  
:''^a  
2&S*> (  
OB FG!.)  
;9MsV.n  
GcmN40  
pn<M`,F~q  
TL lR"L5  
n$i}r\ so  
^NKB  
sN.h>bd  
c4E=qgP  
pHSq,XP-  
f^z/s6I0  
1A^~gYr  
Ke@zS9  
C%}}~Y  
B/hL  
o[pv.:w  
r PWn  
="hh=x.5J  
#&a-m,Y$sx  
D^V0kC p!F  
E(N?.i-%$  
m08:EX P  
s_xWvx8?4.  
@5jJoy(mX@  
c~bi ~ f  
|d =1|C%,  
oVk*G  
7.@$D;L9  
                                                                         申请人: ,5J-C!C  
                                                   20   年   月   日 Y?G\@ 6  
O&h3=?O&B  
备注:本页由患者或患者亲属书写,需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况,并详细描述家庭具体贫困程度,造成贫困的原因。必须本人在本页签名,不会写字者可找人代写,但需代笔人签名,患者家属按手印。 /cM<  
省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。 ~H"Q5Hr   
-v"\WmcS  
;T6{J[ h  
g$+u;ER5  
温馨提示:
k1Cx~Q)XC  
1、        请各位病友按表格里面的备注要求提交齐全所需附件:均一式三份,如:1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明;4、彩色相片。以免遗漏造成审核不便或带来不必要的麻烦。2、        表一、表二的所有填写内容能填写尽量填写,能盖章尽量盖章以便审核需要。 L7oLV?k  
3、        可将您现有的病历资料,如X光片、CTMRI等一起附上以便本项目医疗技术组专家鉴定评估。4、        可将您填写好、盖好章的表格等材料扫描自己留存一份,以备不时之需。
做好以上几点后,将您的申请材料发邮件至何伟院长
CGmObN8~'F  
邮箱:hewei1123@21cn.com5、        待审核通过后,我们将会有专人联系您。
祝您一切顺利!
广州中医药大学第一附属医院
tg%s#lLeH  
申请表格下载: 爱助行.rar (14 K) 下载次数:47 w;@DcX$]  
{v{qPYNyh  
k+Ew+j1_  
如有什么事情需要协调的可以联系蓝冰儿,qq为395946264,加好友注明:大爱助行。谢谢! c|?0iN  
"A\.`*6  
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那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线泥土

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只看该作者 1楼 发表于: 2013-08-30
希望有需求的病友可以顺利申请
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线阿婧

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只看该作者 2楼 发表于: 2013-08-30
要盖好多章哦,
离线魔幻天情

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只看该作者 3楼 发表于: 2013-08-30
请问不是广东省内的患者可以申请吗?
天高任鸟飞,海阔凭鱼跃!
离线回眸

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只看该作者 4楼 发表于: 2013-08-30
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线回眸

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只看该作者 5楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  Gxv@a   
XG ]yfux`  
我问过冰儿了,仅限于广东户籍的。
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线猪哥哥

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只看该作者 6楼 发表于: 2013-08-30
        
离线泥土

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只看该作者 7楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  8js5/G+  
QN9$n%Z  
是的,有地区限制,不好意思
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———

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只看该作者 8楼 发表于: 2013-08-31
好消息!
离线李隆文

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只看该作者 9楼 发表于: 2013-09-02
呵呵  不过我是湖南的   广东的朋友可以试一下  
只有经历地狱般的磨炼,才能炼出创造天堂的力量。
      自我提升,才是硬道理。
            扛扛滴!!!!!

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只看该作者 10楼 发表于: 2013-09-05
为广东的兄弟姐妹顶一个
离线临渊慕鱼

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只看该作者 11楼 发表于: 2013-09-05
各省慈善总会都应开展类似的活动,帮助更多有困难需要帮助的人。 hH@018+  
临渊慕鱼不如退而结网;扬汤止沸不如釜底抽薪。
本人观点, 仅供参考!  具体治疗, 请遵医嘱!
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只看该作者 12楼 发表于: 2013-09-14
广东省的德政, 0n(Q@O  
希望风行神州
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只看该作者 13楼 发表于: 2013-09-21
唉,山西省咋就没有这样的爱心活动,离人家广东差了好多
离线贾雨

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只看该作者 14楼 发表于: 2013-10-14
很好的政策,希望更多的人得到救助
离线止如水
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只看该作者 15楼 发表于: 2013-10-25
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只看该作者 16楼 发表于: 2013-11-17
我想知道哪里有腰柱矫正援助没有?
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只看该作者 17楼 发表于: 2013-12-31
顶下这贴,真好~。可惜只限广东,啥时候福建也能推行这项活动就好了,哎
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广东
只看该作者 18楼 发表于: 2014-10-16
这个是什么时候都有的吗
离线磨镜台
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只看该作者 19楼 发表于: 2015-12-25
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