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大爱助行--广东省髋/膝关节置换手术治疗项目 [复制链接]

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离线泥土
 

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只看楼主 倒序阅读 楼主  发表于: 2013-08-30
— 本帖被 泥土 执行提前操作(2013-09-05) —
表一        
大爱助行项目资助申请书
E.V lz^B  
-z s5WaJn/  
广东省慈善总会“大爱助行”项目组: >/BMA;`  
我是____________(患者/家属姓名),(本人/家属)患有___________________,因家庭经济收入较低,无力承担全部手术费用,现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助,以协助完成本人手术治疗。 {*BZ;Xh\8  
作为患者(或患者家属),我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险,并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道,广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助,不能承担手术效果、手术风险等方面的责任,任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时,我们同意为帮助宣传该救助项目,广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片,我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。 |c<h& p  
患者/家属:_____________(签字)
2O  年    月    日
Oq`CKf  
备注省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。患者填写申请表后必须同时提供以下资料(一式三份):1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明。病人统一填写此申请书,能否获得省总会的资助,待审批通过后由广东省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。) eYpK!9  
51sn+h<w  
fTq/9=Rq4  
xWiR7~E  
表二
省慈善总会“大爱助行”项目申请资助审核评估表(一式三份)
wr) \GJ#>  
编号:
L?Fb}  
姓名
P]~apMi:  
v@&UTU  
 @mD$Z09~  
iAl.(j  
出生年月
6T9?C|q  
    
]jB`"to*}  
  
x\i+MVR-  
家庭地址
p.ks jD  
wni^qs.i@3  
邮编
BzXTHFMSy  
w$evAPuz^  
联系电话
Qq|c%FZ  
75"&"*R/*G  
是否低保
Clo}kdkd_  
L=_   
低保 JeXA*U#  
证号
8 U<$u,WS  
1C5~GI`  
民族
hU~up a<dD  
4}r.g0L  
监护人
h`@z61UI  
PiVp(; rtQ  
与患者关系
ul&}'jBr  
kZK1{  
身份证
:5#iVa#<  
?X'l&k>  
是否参加新农合
sLOkLz"x  
是( )否(  
t!&p5wJ*Q  
病情诊断
r @URs;O=  
类风湿关节炎累及髋关节:左(  )右(  ) 类风湿关节炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他             X EL~y  
强直性脊柱炎累及髋关节:左(  )右(  ) 强直性脊柱炎累及膝关节:左(  )右(  ) 其他                                            
9$WA<1PK+  
2~ y<l  
G@4n]c_  
XE`u  
~j36(`t  
=KW~k7TaN  
hbSXa'  
Yc-gJI*1  
家庭情况 87-z=>IU  
3| F\a|N  
家庭主要成员 +ZJ1> n  
(所有家庭成员姓名、年龄、职业)
qM(@wFg  
v@1f,d  
家庭经济收入来源
Vif)e4{Pn  
D}/nE>*  
家庭支出情况
0/JTbf. CX  
^5Ob(FvU  
家庭年总收入
Kwo0%2Onkd  
@ [<B:Tqo  
当地人均年收入
l~n=_R3  
=kBWY9 :$,  
证明人
V5!mV_EoR@  
mc|8t0+1`  
身份证
X8 A$&  
$|o[l.q2  
电话
F @uOXNz)  
bb!cZ >Z  
地址
a/gr1  
feT.d +Fd  
证明人
P] Xl  
t/c)[l hV  
身份证
psAr>:\3  
{KqERS& g  
电话
#OsUF,NU  
a9p6[qOcd  
地址
2T-3rC)  
znNv;-q  
qR^i5JH}u  
ngl8) B  
_MzdbUb5,  
o(Q='kK  
各单位审核意见
10ZL-7D#m  
wbbr8WiU  
户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见 7s2e> 6Q[  
P+(Ys[J3  
C''[[sw'K  
1*]@1DJt  
%s#`Z [8,  
K~jN"ev  
        (公章) OYY_@'D  
            
~.<}/GP]_  
+KHk`2{y~  
县(区)民政局(慈善会)审核意见 #yR@.&P  
3R[,,WAj$  
cB2jf</  
            
      
(公章)
          
^A;(#5A]7  
市民政局(慈善会)审核意见
       (公章)
         
k4BiH5\hA  
广东省慈善总会审核意见
      
(公章)
           
$6yr:2Xvt  
zHt}`>y&  
本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。             申请人签字:
R\>=}7  
家庭困难情况自述
)! C|DSw  
:~B'6b  
82~ZPZG  
Xd@x(T~'X  
nuLxOd*n  
H_+!.  
w\Bx=a>vc  
he1OLk  
l@nG?l #  
\:d|'r8OCM  
2ZZF hj  
b}5hqIy  
3&vUR(10  
So\f [/em  
2Uq4PCx!  
*<T,Fyc|  
A]CO Ysc  
nLv"ON~  
*kWrF* )J  
Ex3V[v+D(  
(vqI@fB';u  
f3Cjj]RFv  
%$.]g  
\IG"Te  
czHbdEh  
En]+mIEo  
y:N>t+'5  
??.9`3CYo  
Qg;?C  
_& qM^  
.ko}m{  
                                                                         申请人: rxJWU JMxK  
                                                   20   年   月   日 $VLCD  
  S9Ka  
备注:本页由患者或患者亲属书写,需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况,并详细描述家庭具体贫困程度,造成贫困的原因。必须本人在本页签名,不会写字者可找人代写,但需代笔人签名,患者家属按手印。 yxU??#v|g  
省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎及髋和/或膝关节,导致髋和/或膝关节疼痛、畸形、功能丧失的晚期患者。病人统一填写此评估表,能否获得省总会的资助,待审批通过后由省慈善总会或项目定点医院通知患者入院治疗。 ]jL`*tI\S  
;'x\L<b/)  
crdp`}}  
|p7k2wzN  
温馨提示:
!\%0O`b^4  
1、        请各位病友按表格里面的备注要求提交齐全所需附件:均一式三份,如:1、患者身份证、户口本复印件,医院检查报告诊断书;2、属低保家庭,需提供低保证复印件;3、非低保家庭需提供贫困证明;4、彩色相片。以免遗漏造成审核不便或带来不必要的麻烦。2、        表一、表二的所有填写内容能填写尽量填写,能盖章尽量盖章以便审核需要。 >9v?p=  
3、        可将您现有的病历资料,如X光片、CTMRI等一起附上以便本项目医疗技术组专家鉴定评估。4、        可将您填写好、盖好章的表格等材料扫描自己留存一份,以备不时之需。
做好以上几点后,将您的申请材料发邮件至何伟院长
\x_fP;ma=_  
邮箱:hewei1123@21cn.com5、        待审核通过后,我们将会有专人联系您。
祝您一切顺利!
广州中医药大学第一附属医院
z|gG%fM  
申请表格下载: 爱助行.rar (14 K) 下载次数:47 W~&PGmRI  
kTLA["<m  
:U7m@3czU  
如有什么事情需要协调的可以联系蓝冰儿,qq为395946264,加好友注明:大爱助行。谢谢! N<54_(|X  
O]Mz1 ev|  
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那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线泥土

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只看该作者 1楼 发表于: 2013-08-30
希望有需求的病友可以顺利申请
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———
离线阿婧

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只看该作者 2楼 发表于: 2013-08-30
要盖好多章哦,
离线魔幻天情

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只看该作者 3楼 发表于: 2013-08-30
请问不是广东省内的患者可以申请吗?
天高任鸟飞,海阔凭鱼跃!
离线回眸

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只看该作者 4楼 发表于: 2013-08-30
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线回眸

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辽宁
只看该作者 5楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  X,C&nqVFm8  
J*o :RnB  
我问过冰儿了,仅限于广东户籍的。
用童心拥抱生活 用成熟理解生活—— 回眸????
离线猪哥哥

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只看该作者 6楼 发表于: 2013-08-30
        
离线泥土

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只看该作者 7楼 发表于: 2013-08-30
回 魔幻天情 的帖子
魔幻天情:请问不是广东省内的患者可以申请吗? (2013-08-30 15:08)  x n)FE4  
@_ ^QBw0  
是的,有地区限制,不好意思
那些个泥捏成人,泥捏成物的,终归还是要化型为泥,化型为土        ———生于泥,归于土———

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只看该作者 8楼 发表于: 2013-08-31
好消息!
离线李隆文

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只看该作者 9楼 发表于: 2013-09-02
呵呵  不过我是湖南的   广东的朋友可以试一下  
只有经历地狱般的磨炼,才能炼出创造天堂的力量。
      自我提升,才是硬道理。
            扛扛滴!!!!!

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只看该作者 10楼 发表于: 2013-09-05
为广东的兄弟姐妹顶一个
离线临渊慕鱼

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只看该作者 11楼 发表于: 2013-09-05
各省慈善总会都应开展类似的活动,帮助更多有困难需要帮助的人。 [7Kn$OfP  
临渊慕鱼不如退而结网;扬汤止沸不如釜底抽薪。
本人观点, 仅供参考!  具体治疗, 请遵医嘱!
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广东
只看该作者 12楼 发表于: 2013-09-14
广东省的德政, &t8_J3?Z  
希望风行神州
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只看该作者 13楼 发表于: 2013-09-21
唉,山西省咋就没有这样的爱心活动,离人家广东差了好多
离线贾雨

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只看该作者 14楼 发表于: 2013-10-14
很好的政策,希望更多的人得到救助
离线止如水
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只看该作者 15楼 发表于: 2013-10-25
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只看该作者 16楼 发表于: 2013-11-17
我想知道哪里有腰柱矫正援助没有?
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只看该作者 17楼 发表于: 2013-12-31
顶下这贴,真好~。可惜只限广东,啥时候福建也能推行这项活动就好了,哎
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广东
只看该作者 18楼 发表于: 2014-10-16
这个是什么时候都有的吗
离线磨镜台
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只看该作者 19楼 发表于: 2015-12-25
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