表一 大爱助行项目资助申请书

广东省慈善总会“大爱助行”项目组：
我是____________（患者/家属姓名），（本人/家属）患有___________________，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向广东省慈善总会“大爱助行”髋/膝关节置换手术治疗项目组申请资助，以协助完成本人手术治疗。
作为患者（或患者家属），我们充分了解先髋/膝关节置换手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照广东省慈善总会的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，广东省慈善总会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该救助项目，广东省慈善总会可在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
患者/家属：_____________（签字）2O年月日
备注：省慈善总会救助范围是广东省内重点优抚对象以及城市、农村低保及贫困家庭因类风湿关节炎、强直性脊柱炎累及髋和/或膝关节，导致髋和